ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК

Побочными эффектами принято считать вредные или не­желательные реакции, которые возникают при применении нормальных (терапевтических) доз лекарственных средств, ис­пользуемых для профилактики, диагностики и терапии заболе­ваний или для изменения физиологических функций. Побоч­ный эффект может быть как следствием механизма действия препарата, так и следствием индивидуальной чувствительнос­ти; он может быть опасен или неопасен для организма, незави­симо от причины его возникновения. Побочные эффекты мо­гут исчезать самостоятельно на фоне применения препарата, или после его отмены, или под действием какого-либо лече­ния.

Важно отметить, что побочные эффекты при использова­нии КОК чаще возникают в первые месяцы приема препарата (у 10—40% женщин), в последующем их частота снижается до 5-10%.

Согласно данным современной литературы, риск для здо­ровья женщин от приема КОК в 10 раз ниже такового во время беременности, родов и аборта (Guillebaud J., 2004).

Побочные эффекты КОК принято разделять на клиниче­ские и зависящие от механизма действия.

Клинические побочные эффекты КОК, в свою очередь, подразделяются на общие нарушения и нарушения менстру­ального цикла.

Общие клинические побочные эффекты КОК:

° головная боль;

• головокружение;

• нервозность, раздражительность;

• депрессия;

• дискомфорт в желудочно-кишечном тракте;

• тошнота, рвота; метеоризм;

• дискинезия желчевыводящих протоков, обострение жел-чекаменной болезни;

• напряжение в молочных железах (мастодиния);

• артериальная гипертензия;

• изменение либидо;

• тромбофлебит;

• лейкорея;

• хлоазма;

• судороги ног;

• прибавка массы тела;

• ухудшение переносимости контактных линз;

• сухость слизистой оболочки влагалища;

• повышение общего коагуляционного потенциала крови;

• увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточ ное пространство с компенсаторной задержкой в орга­низме натрия и воды;

• изменение толерантности к глюкозе;

• гипернатриемия, повышение осмотического давления плазмы крови и, как следствие, увеличение ударного объ ема сердца и сердечного выброса.

Нарушения менструального цикла вследствие приема КОК:

• межменструальные «мажущие» кровянистые выделения;

• «прорывные» кровотечения;

• аменорея во время или после приема КОК.

Сходные симптомы могут развиваться вследствие разных механизмов действия эстрогенов и прогестагенов (табл. 2.7).

Как правило, побочные реакции не являются показанием для прекращения гормональной контрацепции и в большинст­ве случаев самостоятельно исчезают в процессе адаптации, при которой увеличиваются энергетические затраты организма.

Выраженность побочных реакций, а следовательно, и инди­видуальная приемлемость гормонального контрацептива обус-

Таблица 2.7

Классификация побочных эффектов КОК

повлены не только типом и дозой стероидных компонентов в контрацептиве, но также и исходным состоянием здоровья женщины, использующей этот метод предупреждения бере­менности. Поэтому чрезвычайно актуальным является поиск способов, повышающих адаптивные ретуляторные возмож­ности организма, для профилактики побочных реакций, воз­никающих на фоне применения оральных контрацептивов.

Нами (Прилепская В.Н. и др., 2003) изучено действие пре­парата Магне-В₆ на адаптационные эффекты, возникающие у пациенток во время применения низкодозированных КОК. Частота побочных эффектов в первый месяц применения КОК составила 28%. При одновременном применении препарата Магне-В₆ побочные эффекты наблюдались лишь у 13% жен­щин.

Таким образом, использование современных низкодозиро­ванных эстроген-гестагенных контрацептивов с одновремен­ным кратковременным применением препарата Магне-В₆ (по

2 табл. 3 раза в день в течение 1—2 мес.) может способствовать снижению числа побочных эффектов, возникающих в первые

3 месяца применения гормональных контрацептивов, тем са­мым повышая приемлемость КОК.

Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в тече­ние 3—4 мес. после начала приема и/или усиливаются, то сле­дует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся:

• односторонние болевые ощущения и отек икроножной области;

• острые болевые ощущения в области грудины;

• боли в мезогастральной области;

• сильные длительные головные боли по типу мигрени;

• затруднение дыхания;

• коллаптоидные состояния;

• выпадение полей зрения;

• обильные высыпания на коже;

• затруднение речи;

• желтуха;

• повышение артериального давления.

Женщинам, у которых в анамнезе имеются мигрени, долж­ны назначаться КОК с наименьшей дозой эстрогенного ком­понента. Врача должно настораживать появление первого при­ступа мигрени на фоне приема КОК, которое обусловлено су­жением мозговых сосудов и является фактором риска развития нарушения мозгового кровообращения и геморрагического инсульта (Luscombe N.C. et al., 1992).

К другим серьезным осложнениям относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легоч-1 ной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой этинилэстрадиола 20—30 мкг/сут. значительно ниже, чем при беременности. Тем не менее, нали­чие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (куре­ние, сахарный диабет, высокая степень ожирения, артериаль­ная гипертензия и т.д.) является относительным противопока­занием к приему КОК. Сочетание 2 перечисленных факторов риска (например, курение в возрасте старше 35 лет и экстраге-нитальная патология) и более исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетичес­ких форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина 3, протеинов С и S, антифосфолипидный синдром). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протром­бина в крови не дает представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При по-| дозрении на наличие латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование системы гемостаза (см! раздел «Системные эффекты КОК»).

Гепатотоксический эффект при приеме КОК, как правило, проявляется желтухой, кожным зудом, а также изменением лабо­раторных показателей печеночных трансаминаз. Однако это по­бочное действие КОК возникает довольно редко и встречается в одном из 4000 случаев обычно в первые 3—4 месяца приема пре­парата. Предполагают, что причиной этих осложнений может быть недиагностированная патология печени (идиопатическая желтуха, кожный зуд при беременности, наличие хронического персистирующего гепатита), которую необходимо учитывать в процессе консультирования по вопросам назначения КОК.

Следует помнить, что появление даже одного осложнения требует немедленного прекращения приема КОК и тщательно­го обследования пациентки. Даже минимальный риск можно еще в большей степени снизить при соблюдении определен­ных правил: правильном подборе КОК, назначении низко- и микродозированных КОК, обеспечении адекватного наблюде­ния (выявлении факторов риска), измерении АД, цитологи­ческом исследовании мазков с шейки матки и т.д. (см. раздел «Обследование и наблюдение в процессе контрацепции»).

Восстановление фертильности после приема КОК

Важным достоинством КОК является быстрое восстановле­ние фертильности после их отмены. После прекращения при-

ема КОК функционирование системы гипоталамус—гипо­физ— яичники (ГГЯ) быстро восстанавливается, и более чем у 90% женщин фертильность восстанавливается через 2—6 мес. после отмены КОК.

Крайне редко после отмены КОК может наблюдаться аме­норея в результате гиперторможения гонадотропной функции гипофиза. Она встречается у 2% женщин репродуктивного воз­раста преимущественно при применении высокодозирован-ных препаратов и продолжительности приема более 6 мес. Аменорея может быть также следствием атрофических, но об­ратимых изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функцио­нального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами.

Схемы применения КОК

Достижения последних лет позволяют осуществлять подбор гормональной контрацепции строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза женщины.

Проводится сбор анамнеза, оценка соматического и гинеко­логического статуса и определение категории приемлемости ме­тода КОК для конкретной женщины в соответствии с критери­ями приемлемости ВОЗ (см. Приложение 2). При выборе КОК учитываются его свойства и лечебные эффекты, консультирова­ние должно проводиться квалифицированным специалистом.

В течение 3—4 мес. осуществляется наблюдение за состоя­нием пациентки для оценки переносимости и приемлемости конкретного препарата. При необходимости принимается ре­шение о смене или отмене контрацептива. В дальнейшем сле­дует осуществлять диспансерное наблюдение.

Схемы применения КОК

при регулярном менструальном цикле

1. Прием КОК следует начинать в первые пять дней после начала менструации. Обычно рекомендуют начать прием с 1 -го дня цикла, в этом случае контрацептивный эффект обеспечи­вается в первом же цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не требуется. Монофазные КОК начинают принимать с таблетки, соответствующей дню недели, много­фазные — с таблетки с маркировкой «начало приема».

Если 1-я таблетка принята позднее чем через 5 дней от на­чала менструации, то в первом цикле приема КОК требуется Дополнительный метод контрацепции (барьерные методы) сроком на 14 дней.

2. КОК следует принимать ежедневно, в одно и то же время суток в течение 21 дня.

3. После приема 21 табл., как правило, при традиционной схеме следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Прием следующей упаковки КОК следует начать с 8-го дня перерыва. Для надеж-ной контрацепции перерыв между циклами не должен превы­шать 7 дней. В последнее время появились публикации о необ­ходимости сокращения интервала между приемом до 5 дней и приема таблеток без перерыва (пролонгированная контрацеп­ция — см. далее).

Существуют также упаковки КОК с 28 табл., в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов (плацебо). В таком случае прием КОК производится без перерыва.

Если женщина забыла принять 1 табл.:

1. Опоздание в приеме таблетки менее 12 ч- принять прея пущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.

2. Опоздание в приеме таблетки более 12 ч — принять про­пущенную таблетку и продолжить прием препарата. При про­пуске таблетки в течение первой недели использования следу-; ет дополнительно предохраняться с помощью барьерных мето­дов контрацепции в течение последующих 7 дней. При пропус­ке таблетки на второй неделе необходимости в дополнитель­ных средствах контрацепции нет.

Если женщина забыла принять 2 табл. и более: Принимать по 2 табл. в день и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если начнутся кровя­нистые выделения, следует увеличить количество таблеток до из| прекращения с последующим ежедневным уменьшением и до­вести до одной. Общее число дней приема остается прежним.

Правила назначения КОК в особых случаях

После аборта. Аборт в I и II триместрах, а также септичес­кий аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничения в использовании метода нет) для назначения КОК (см. раздел «Контрацепция после аборта»).

После родов. При отсутствии лактации не ранее 6 нед. после родов (см. раздел «Контрацепция после родов»).

Переход с одного КОК на другой и/или влагалищное кольцо, на­кожный пластырь — после 7-дневного перерыва.

Переход с мини-пили на КОК — в первый день менструально-подобной реакции.

Переход с инъекционного препарата на КОК — в день очеред­ной инъекции.

Женщинам, принимающим КОК, следует:

1. Строго соблюдать режим приема препарата — не пропус­кать прием таблеток.

2. КОК принимать ежедневно в одно и то же время (лучше перед сном).

3. Знать о возможных побочных эффектах и соответствую­щих правилах поведения в таких ситуациях, т.е. любые жалобы, возникающие при приеме КОК, следует обязательно обсудить с врачом.

4. При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и обратиться к врачу для исключения беременности. При подтверждении бе­ременности следует немедленно прекратить прием КОК.

5. Вопросы одновременного применения КОК с другими лекарственными средствами (антибиотики, противосудорожные препараты и т.д.) обсудить с врачом.

6. При внезапной локализованной сильной головной боли, приступах мигрени, болях за грудиной, остром нарушении зре­ния, затрудненном дыхании, желтухе, повышении АД более 160/100 мм. рт.ст. — сразу же прекратить прием препарата и об­ратиться к врачу.

7. Уменьшить количество выкуриваемых сигарет или лучше всего отказаться от курения.

8. Знать о том, что после прекращения приема КОК бере­менность может наступить в первом цикле отмены.

Поиск по сайту: