АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
|
Медична карта лікування хворого на туберкульоз
ПІБ: _________________________________________________________________________ 7. Дата виникнення перших симптомів: __________
Адреса (повна):___________________________________________________________________ 8. Дата першого звернення: _________________
Ім’я і адреса близької пацієнту особи: _________________________________________________________ 9. Дата реєстрації: ________________________
4. Стать:
| Ч
| 1 Ж
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 5. Дата народження: ______________ Вік: ________ (років)
| 1.1. Класифікація захворювання
| |
| Легеневий (Л)
| Позалегеневий (ПЛ)
| | 1.4. Інтенсивна фаза
|
| | Категорія 1
|
| Категорія 2
|
| Категорія 3
|
| Форма:
| Локалізація:
| | Приначений режим і дозировка (вкажіть дозу препарату і кількість таблеток у відп. клітці)
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2. Тип пацієнта
| | H R Z E H R Z E S H R Z
H – ізоніазид; R – рифампіцин; Z – піразинамід;
S – стрептоміцин; E – етамбутол
| Вперше виявлений
Рецидив
Переведен
| Невдача лікування
Лікування після перерви
Інше
| | ПТП, що застосовуються для інтенсивної фази лікування:
Н – 0,3; R – 0,15; Z – 0,5; E – 0,4
|
| | 1.3. Результати дослідження харкотиння
| Рентгенологічне
| Вага
| | Місяць
|
| Дата
мікроскопії
| Результат
мікроскопії
| Дата
посіву
| Результат
посіву
| Дата визначення
чутливості
| Стійкість до ПТП
| дослідження
| (кг)
| | Н
| R
| S
| Е
| 2.1.1Дата
| CV (+/-)
| |
| 0*/ ЗЛМ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 0**/ ПТС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 (3)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 (4)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 (8)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Прийом добових доз, інтенсивна фаза
| день місяць
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Число прийнятих доз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * - дослідження проведені в ЗЛМ **- дослідження проведені в ПТС
Підтримуюча фаза ТБ 01
Приначений режим і дозировка (вкажіть дозу препарату і кількість таблеток у відп. клітці)
Категорія 1
|
|
| Категорія 2
|
|
| Категорія 3
| 2.1.1.1.1 H
| R
|
|
| H
| R
| E
|
|
| H
| R
| | | | | | | | | | | | | |
Щоденно чи 3 рази на тиждень 4 міс. Щоденно чи 3 рази на тиждень 5 міс. Щоденно чи 3 рази на тиждень 4 міс.
ПТП, що застосовуються для лікування в підтримуючу фазу:
| Прийом добових доз, підтримуюча фаза
| день місяць
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Число прийнятих доз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.8. Результати лікування
| Дата
|
| 2.1.1.2Дата
|
| 1.9. Непереносимість лікування
| Вилікуваний
|
| Помер від туберкульозу
|
|
| Немає
| Є
| Лікування завершено
|
| Помер від інших причин
|
|
|
| ПТП
| Причина
| Несприятливий результат (мазок позитивний)
|
| Переведен
|
|
|
|
|
| Порушення режиму (мазок негативний)
|
| Лікування перервано, діагноз туберкульозу знято
|
|
|
|
|
| 1.10. Примітки: 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | Поиск по сайту:
|