Клиническая анатомия и физиология слухового анализатора. Характеристика звукового поля по громкости и частоте. Адаптация, утомление слуха, ототопика

С анатомической точки зрения слуховую систему можно разделить на наружное, среднее и внутреннее ухо, слуховой нерв и центральные слуховые пути.

С точки зрения серии процессов в конечном итоге приводящих к восприятию звука слуховую систему удобно разделить на 1. звукопроводящую (кондуктивную), к которой относятся все структуры участвующие в проведении звука до сенсорных клеток. В наружном слуховом проходе и среднем ухе происходит проведение по воздушным средам. Во внутреннем ухе происходит проведение по жидким средам улитки. 2. звуковоспринимающую (нейросенсорную), которая начинается от сенсорных клеток внутреннего уха и заканчивается в слуховой зоне коры головного мозга.

Гро́мкость зву́ка — субъективное восприятие силы звука (абсолютная величина слухового ощущения). Громкость главным образом зависит от звукового давления, амплитуды и частоты звуковых колебаний. Человек способен слышать звук в диапазоне частот от 16 Гц до 18 кГц. Уровень громкости звука — относительная величина. Она выражается в фонах и численно равна уровню звукового давления (в децибелах — дБ), создаваемого синусоидальным тоном частотой 1 кГц такой же громкости, как и измеряемый звук (равногромким данному звуку).

Адаптации слуха - его приспособление к восприятию звуков различной силы. Утомление слуха -реакция на более или менее длительное раздражение интенсивным звуком или шумом. Выражается в повышении слуховых порогов, т. е. временном понижении слуха. Ототопика- способность определять по слуху местонахождение источника звука; то же, что Бинауральный эффект.. Ототопика возможна лишь при наличии двух слышащих ушей, и. при бинауральном слухе. Способность локализовать направление, откуда идет звук, обеспечивается следующими условиями. Во-первых, имеет значение разница в силе, с которой звук воспринимается тем и другим ухом. Ухо, которое находится ближе к источнику звука, воспринимает его более громким, второе же ухо находится при этом в звуковой тени. Для локализации низких звуков главную роль играет временной фактор — различие времени поступления звука к одному и другому уху. Максимальная разница наблюдается при нахождении источника звука сбоку, на линии оси, соединяющей оба уха. Человек способен различать минимальный промежуток времени, равный 0,063 мс. Расстояние между ушами в среднем равняется 21 см. Способность определять направление звука пропадает, если длина волны меньше удвоенного этого расстояния.

2. Носовое кровотечение. Этиология, патогенез, клиническое и лабораторное обследование больного, диагноз. Методы остановки носового кровотечения, общее лечение.

Кровотечение (epistaxis) — истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки. В зависимости от причин, выделяют кровотечение травматические (в основном местного характера) и симптоматическиев 85% случаев (как общего, так и местного характера).

Травматические кровотечения возникают после различных травм, хирургических вмешательств М.б. легкими, вызывающей однократное небольшое кровотечение, и значительными, сопровождающейся повреждением решетчатого лабиринта, угрожающими жизни многократное носовое кровотечение. Кровотечения могут возникнуть при удалении пальцем корок из перед-ненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлистая сосудистая сеть (киссельбахово место).

Симптоматическое кровотечение при: -сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, атеросклероз); - заболеваний почек (нефросклероз, почечная гипертония); -болезней системы крови и изменений сосудистой стенки (гемофилия, болезнь Ослера-Рандю, геморрагическая тромбостения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия); - заболеваний органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемацитобластоз и др.); - других факторов: гипо- и авитаминозы, особенно витамина С, викарные – возникающие вместо менструаций, конкометирующие - сопровождающие менструацию и др.

Клиника: алая не пенящаяся кровь из носа, или стекание алой крови по задней стенке глотки. У некоторых отмечаются продромальные явления: головная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в носу.

Незначительное кровотечение, при котором кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течении короткого времени.

Умеренное кровотечение - от нескольких десятков миллилитров до 200 мл у взрослого. Изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.

Тяжелое кровотечение - объем потерянной крови превышает 200 мл, достигая иногда 1 литра и более. Резко нарушается гемодинамика – падает артериальное давление, пульс становится нитевидным.

Клиническими ориентирами определения реакции организма на потерю крови являются жалобы, характер кожных покровов, уровень кровяного давления, частота пульса, показатели анализов крови. Массивная кровопотеря приводит к смерти.

Лечение: тактика врача зависит от причины кровотечения, его интенсивности, продолжительности и успешности проводимых мероприятий, направлена на: 1) остановку уже имеющегося кровотечения 2) предупреждение рецидивов.

При незначительных кровотечениях: введение в нос ваты на 15 минут, смоченной перекисью водорода, больного сажают без запрокидывания головы, пальцем придавливают крыло носа, кладут лед.

При повторных кровотечениях из перед. отд.: инфильтрация кровоточащего участка 1% р-ром новокаина, прижигание 40-50% нитратом серебра (ляпис) или трехуксусной кислотой.

При рецидивирующих кровотечениях из киссельбахова места – применяют отслойку слизистой – делают два надреза поднадхрящнично.

При умеренных выраженных кровотечениях проводят переднюю тампонаду обычно по Микуличу(варианты по Воячеку, Лихачеву) марлевой турундой (1,5х70см) пропитанной левомиколем (или другой индифферентной мазью). Оставляют на 2-3 дня, вытаскивают обработав перекисью. В случаях рецидива – держат неделю. Возможен вариант с тампонами из пальца латексной перчатки, набитой поролоном. + кафедральный тампон-гребешок.

При неэффективности – задняя тампонада. Носоглоточный тампон обрабатывают а/б. Оставляют на 3-4 суток, при рецидиве -7-8 дней.

Струйные кровотечения из сосудов решетчатого лабиринта и ветвей клиновидно-небной артерии при их идентификации могут быть надежно остановлены с помощью эндоскопического метода и биполярного коагулятора.

Эффективным хирургическим методом остановки тяжелого носового кровотечения является трансмаксиллярная операция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются решетчатые ячейки с подходом через верхнечелюстную пазуху. Эта операция заканчивается тампонадой области решетчатых пазух, где обычно находится место кровотечения, и носовой полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, пропитанной йодоформом) с выведением конца тампона в нижний носовой ход через контрапертуру.

При неэффективности – перевязка наружной сонной артерии.

Предупреждение рецидивов: - гипотензивная терапия, - гемостатические средства: витамины К, С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, дицинон, глюконат кальция, памба, - переливание крови и кровезаменителей, - седативные средства.

З а д а ч а. У больного 52 лет жалобы на болезненность при глотании с иррадиацией в левое ухо. Болен около 3 месяцев, неприятные ощущения постепенно нарастали. Голос звучный. На гортанной поверхности надгортанника и передней трети вестибулярных складок определяется изъязвленный инфильтрат. Реакция Вассермана отрицательная. Предварительный диагноз? Методы обследования

Рак гортани T1N0M0:

Биопсия, томография гортани

Билет № 18

1. Анатомия и физиология вестибулярного анализатора. Методы исследования. Вестибулярный анализатор(ВА) - парный орган равновесия(внутреннее ухо), состоящий из периферического и центрального отделов. Периферические отделы: расположены в пяти рецепторных областях: по одной в ампулах трех полукружных протоков и по одной в двух мешочках преддверия(Cферический (сакулюс) и Элиптический (утрикулюс)).

5 ядер ВА: верхнее (Бехтерева)- в нем заканчиваются синапсами восходящие пучки вестибулярного корешка VIII нерва; медиальное(Швальда)- афферентные волокна от ампулярных рецепторов и из мозжечка; нижнее-(Ромса)- возбуждается от отолитовых и частично от ампулярных рецепторов внутреннего уха; латеральное (Дейтерса)- принимает импульсы от мозжечка и отолитовых рецепторов. 5 трактов связыающих аксоны клеток вестиб.ядер с другими отделами ЦНС: 1) Вестибулоспинальный тракт -от латеральных ядер (Дейтерса) по обе стороны ромбовидной ямки и посегментно заканчивается в двигательных промежуточных нейронах передних рогов спинного мозга. 2) Медиальный продольный тракт, или пучок -связывает вестибулярные ядра с ядрами трех глазодвигательных нервов: глазодвигательного (III), блокового (IV) и отводящего (VI черепной нерв). По этому тракту осуществляются связи, обеспечивающие компенсаторные рефлекторные повороты глаз во время движений головы.3) Вестибуломозжечковый тракт -имеет афферентный и эфферентный отделы. Афферентный вестибуломозжечковый тракт проходит от вестибулярных ядер и заканчивается в коре червя мозжечка, по эфферентному вестибуломозжечковому пути и при помощи латерального ядра оказывает коррегирующее мозжечковое влияние на спинной мозг, а посредством верхнего и медиального вестибулярных ядер - на глазодвигательные центры. 4) Часть аксонов клеток латерального ядра вступает в состав заднего продольного пучка (тракта). Этот тракт соединяет задние гипоталамические ядра с вегетативными ядрами глазодвигательного (III), лицевого (VII), языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов, а также с вегетативными симпатическими и парасимпатическими центрами спинного мозга. 5) Вестибулокортикальный тракт (вестибулярный сенсорный тракт) - обеспечивается системой вертикальных волокон, идущих от всех четырех ядер. Этот тракт переключается в таламусе (III нейрон), направляется к задней ножке внутренней капсулы и оканчивается на клетках височно-теменной области коры головного мозга со своей стороны.

Методы исследования ВА: 1)исследование жалоб: головная боль, нарушените координации, тошнота, рвота и т.д 2)выявление спонтанного нистагма: исследующий устанавливает свой 2 палец на уровне глаз больного справа впереди (60-70 см) и водит пальцем справа налево. Регистрируется наличие или отсутствие нистагма. 3)указательная проба Барани: врач садится напротив пациента и вытягивает вперед указательные пальцы. Больной должен боковыми поверхностями своих указательных пальцев попасть по пальцам врача: 3 раза с открытыми и 3 раза с закрытыми глазами. В норме больной попадает, но при нарушении лабиринта - промахивается обеими руками в сторону, противоположную нистагму, при поражении мозжечка - промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону. 4) Проба Водака-Фишера: Обследуемый сидит с закрытыми глазами, вытянув перед собой обе руки. Указательные пальцы вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач располагает свои указательные пальцы напротив указательных пальцев пациента и в непосредственной близости от них. Наблюдают за отклонением рук пациента относительно пальцев врача. В норме отклонения рук не наблюдается. У больного при вестибулярном поражении обе руки гармонично отклоняются в сторону медленного компонента нистагменной реакции; при поражении мозжечка обычно отклоняется одна рука – в сторону поражения. 5) Исследование устойчивости в позе Ромберга: В классическом варианте этой пробы обследуемый стоит, вытянув руки «по швам», сомкнув ступни вместе и закрыв глаза (Здоровый человек стоит ровно, а пациент с вестибулярной дисфункцией будет отклоняться в определенную сторону (например, при нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в сторону, противоположную направлению нистагма). 6) Адиадохокинез (специфический симптом заболевания мозжечка). Обследуемый производит обеими вытянутыми вперед руками супинацию и пронацию (диадохокинез). При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки (адиадохокинез) соответственно на больной стороне. 7) Походка по прямой линии и фланговая. 8) Стабилография – метод оценки равновесия при стоянии испытуемого либо на неподвижной электронной регистрирующей платформе (статическая стабилография), либо когда эта платформа или окружающий фон качаются (динамическая стабилография). При этом фиксируются колебания общего центра тяжести отдельно во фронтальной и сагиттальной плоскостях. 9) Кефалография заключается в регистрации колебаний тела человека в положении стоя при помощи устройства, закрепленного на голове испытуемого. 10) Вращательная проба по Барани. Для проведения этой пробы исследуемый садится в кресло Барани и вращается с закрытыми глазами со скоростью 10 оборотов за 20 с. Затем регистрируют время послевращательного нистагма (в норме 25-35с). Если изучается функциональное состояние горизонтальных полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, опущенной вперед на 30°. Если изучается функциональное состояние фронтальных полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с запрокинутой на 60° назад головой. Если изучается функция сагиттальных полукружных каналов, то испытуемый сидит, наклонив голову к противоположному плечу на 90°. 11)Калорическая проба. Во время этой пробы достигается искусственное раздражение лабиринта. При холодовой калорической пробе шприцем Жанэ или иным способом наружный слуховой проход исследуемого промывается 100 мл воды при t° +19°С за 10 с; водяная струя направляется по задне-верхней стенке наружного слухового прохода. При тепловой калорической пробе температура воды равна +42°, +45°С. Время: от момента окончания промывания уха до появления нистагма отмечается как латентный период, в норме он равен 25-30 с, затем регистрируется длительность нистагма, равная в норме 30—60 сек. Характеристика нистагма после калорической пробы дается по тем же параметрам, что и после вращательной. 12) Отолитовая реакция (ОР). Исследуемый, сидя в кресле Барани, нагибает туловище на 90° вперед и вниз, в таком положении его с закрытыми глазами вращают 5 раз в течение 10 с., кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего исследуемый открывает глаза и выпрямляется. В этот момент наступает реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Отмечается величина угла отклонения тела. I степень (слабая) - отклонение на угол 0-5°, II степень (средней силы) - отклонение на 5-30°, III степень (сильная) - обследуемый теряет равновесие и падает. Вегетативные реакции трех степеней: I степень (слабая) - побледнение лица, падение пульса, II степень (средней силы) - холодный пот, тошнота, III степень - бурная двигательная реакция, рвота, обморок. 13) Пневматическая (фистульная) проба – компрессия воздуха в слуховом проходе.

Поиск по сайту: