Мезотимпанит. Этиология, патогенез, методы диагностики, лечение

Мезотимпанит- это относительно благоприятная форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в среднем и нижних отделах барабанной перепонки располагается в натянутой части.

Слуховые косточки обычно сохранены, но у некоторых они мб частично разрушены. Рубцовые изменения в цепи слуховых косточек более выражены вокруг стремени, в результате может развиваться фиксация основания стремени в нише окна преддверия.

Больной жалуется на снижение слуха, гноетечение, периодически возникающие боли в ухе в течение нескольких месяцев или лет после перенесенного острого гнойного отита или травмы барабанной перепонки.

Выделения из уха чаще всего без запаха, слизисто-гнойные.При отоскопии определяется сохраненная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в натянутой части. В ряде случае края края перфоративного отверстия мб сращены с медиальной стенкой барабанной полости, могут захватоватываться слуховые косточки, нарушая их подвижность.Слух понижен по кондуктивному типу.При длительном течении может присоединяться нейросенсорный компонент тугоухости за счет интоксикации внутреннего уха.

Диагностика: Наличие стойкой некраевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки, слизисте или слизисто-гнойное отделяемое. Без запаха.

Рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера. КТ и МРТ.

При выборе тактики лечения большое значение имеет исследование функции слуховой трубы. Оценивают ее проходимость, дренажную и вентиляционную функции.

Основные достижения отечественной оториноларингологии. Как организована и какими учреждениями представлена лечебная оториноларингологическая служба, какие научные ЛОР учреждения в стране. Работы В.И.Воячека и К.Л.Хилова по физиологии и патологии внутреннего уха, Б.С.Преображенского - по хроническому тонзиллиту и аллергии, В.С.Погосова, И.И.Потапова. А.Г.Шантурова - по ЛОР онкологии, работы В.Т. Пальчуна по болезням среднего и внутреннего уха (слухсохраняющие и слухулучшающие операции, болезнь Меньера и др.).

А.Политцер (1835-1920) – один из основоположников оториноларингологии в Западной Европе Добился введения курса отиатрии в Венском университете. Создал первую в Европе отиатрическую клинику в Вене (1873). Посвятил жизнь изучению ушных болезней (операции на среднем ухе, эндоауральная микрохирургия, микроскопическая техника гистологического изучения уха). Создал руководство по ушным заболеваниям, пользовавшееся большой популярностью у отолариногологов всего мира, в том числе в России.

Г.Швартце (1837-1910) – техника трепанации сосцевидного отростка.

Е.Кюстер и Цауфаль 1889 модернизировали операцию (снятие задней стенки слух.прохода и наружной стенки аттика).

С.П.Боткин (1832-1889) – выдающийся клиницист и общественный деятель (основоположник русской терапевтической школы, основал в своей клинике ларингоскопический кабинет). Создал обширную клиническую школу (85 докторов наук, 40 профессоров). Его ученики – у истоков специальности.

Д.И.Кошлаков (1834-1891) – первый в России профессор ларингологии.

А.Ф.Пруссак (1839-1897) – первый в России профессор отиатрии.

Н.И.Пирогов (1810-1881)- «Anatome topographica sectionibus corpus humanum …» анатомия ЛОР органов на замороженных трупах, статьи – перевязка наружной сонной артерии, трахеотомия и лариготомия и др. Эфирный наркоз в полевых условиях.

Симановский Н.П (1854-1922) – основоположник оториноларингологии в России. Основал первую в России объединенную клинику болезней уха, горла и носа (1892 г.) и ввел впервые в мире обязательный курс преподавания ЛОР-специальности. Создал научную школу: Б.В.Верховский, М.Ф.Цытович, В.И.Воячек, Н.П.Асписов, Н.В.Белоголовов и др.

Научные интересы:

- заболевания лимфаденоидного кольца глотки и гортани,

- успешно разрабатывал и внедрял хирургические методы лечения заболеваний глотки, гортани, уха, околоносовых пазух.

Академик В.И.Воячек (1876-1971) – преемник и продолжатель дела Н.П.Симановского – основоположник советской оториноларингологии. Руководил ЛОР-кафедрой Военно-медицинской академии в 1917-1957 г.г.

Научная деятельность:

- исследования по физиологии вестибулярного и слухового анализаторов;

- развивал и внедрял в широкую врачебную практику щадящие методы хирургических вмешательств на ЛОР-органах;

- изучал травматические повреждения ЛОР-органов и разрабатывал методы их лечения.

С.Ф.Штейн (1855-1921) Директор первой ЛОР-клиники в Москве, построенной на средства Ю.И.Базановой. Читал курс оториноларингологии для студентов Московского университета. Изучал физиологию и клинику поражений вестибулярного анализатора. Развивал хирургическую оториноларингологию.

Р.Барани (1876-1936) – лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине (1914г.) Одним из самых важных его открытий считается эксперименты закономерностей нистагменных реакций. Он также доказал наличие связи между вестибулярным аппаратом и нервной системой, что послужило основой для развития нового направления – отоневрологии.

Л.И.Свержевский (1867-1941) – основатель ЛОР-кафедры РГМУ. В 1911 г. был приглашен на должность лектора Московских высших женских курсов, которые с 1919г были преобразованы во II Московский гос. университет (ныне – РГМУ) с клиникой в Голицынской больнице. Создал школу: Б.С.Преображенский, Ф.С.Бокштейн, В.Н.Зак, Г.С.Циммерман, О.Г.Агеева-Майкова, Т.И.Гордышевский и др. Научные исследования: амилоидоз гортани, острый тиреоидит, аномалии гайморовых пазух, анатомия слезопроводящих путей, поражение уха при тифах, вопросы онкологии и др.

Академик Б.С.Преображенский (1892-1970) – зав. ЛОР-кафедрой 2-го Мединститута с 1941 по 1971 г.г. Основные труды по проблемам ангины и хронического тонзиллита, тугоухости и глухоты, повреждений уха, горла и носа, аллергии в оториноларингологии, истории медицины. Разработал классификацию тугоухости; предложил и усовершенствовал технику некоторых операций, ряд медицинских инструментов. Создал школу оториноларингологов.

Член-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ проф. В.Т. Пальчун – зав. кафедрой оториноларингологии РГМУ с 1972 г. Впервые в стране выполнил операцию на эндолимфатическом мешке. Предложил методику пластической операции при рубцовом стенозе гортани. Впервые предложил сохранять звукопроводящую систему при операциях на среднем ухе, разработал эффективные операции при отосклерозе, храпе и др. Дополнил классификацию хронического тонзиллита. Автор учебника по специальности, защищено более 70 кандидатских и 30 докторских диссертаций, имеет многочисленных учеников.

Достижения оториноларингологии в последние десятилетия:

Внедрение эндоскопических методов для совершенствования диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Хирургические вмешательства стали щадящими, внедряется «функциональная» хирургия.

Применение эндоскопии, КТ и МРТ позволило более точно диагностировать заболевания клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости (Б.В.Шеврыгин, Штамбергер, Мессерклингер, Г.З. и С.З Пискуновы, В.С.Козлов, А.С.Лопатин и др.). Хирургия смежных областей – носослезный канал, основание черепа, назальные ликвореи, гипофиз.

Применение в диагностике поражений слухового анализатора современных методов диагностики (восприятие ультразвука, исследование слуха в расширенном диапазоне частот, регистрация слуховых вызванных потенциалов, импедансометрия, отоакустическая эмиссия) позволило выявлять нарушения слуха на самой ранней стадии (у ребенка ещё до его рождения) (Б.М.Сагалович, Г.А.Таварткиладзе и др)

Совершенствуются методы хирургического лечения заболеваний среднего и внутреннего уха: слухсохраняющие и слухулучшающие операции при воспалительных заболеваниях среднего уха, декомпрессия эндолимфатического мешка при болезни Меньера, оптимизация лечения отосклероза. (В.Т.Пальчун, Н.В.Мишенькин, Ю.М.Овчинников и др.).

Внедрение кохлеарной имплантации позволяет слышать даже глухим от рождения людям (М.Р. Богомильский, Н.С.Дмитриев, и др.)

Внедрение в практику метода постурографии для оптимизации диагностики расстройств функции равновесия и реабилитации больных с вестибулярными нарушениями (Л.А.Лучихин, О.М.Доронина и др.).

З а д а ч а. У больного 15 лет жалобы на боль в области носа и деформацию носа. Два часа назад получил удар по лицу клюшкой, была кратковременная потеря сознания и тошнота. Кровотечение остановилось самостоятельно. Спинка носа смещена вправо. В левой подглазничной области гематома. Ваш диагноз? Методы обследования. Лечение.

Закрытый перелом костей носа со смещением, перелом клеток решетчатого лабиринта, гематома подглазничной области слева:

а) репозиция костей носа, фиксация отломков тугим парафиновым тампоном;

б) анализ крови (гемоглобин, гематокрит) и гемодинамических показателей (пульс, АД);

в) противовоспалительная терапия.

Билет № 32

1. Хронический гнойный гайморит. Этиология, патогенез, симптомы, методы диагностики, лечение.

Хронический гайморит (highmoritis chronica) — хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как правило, является продолжением острого процесса. Острый вос-палительный процесс в пазухе, продолжающийся более 4 нед, следует считать затяжным, а если он не прекращается к концу 6-й недели, то заболевание уже перешло в хроническую форму.

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная формы хронического гайморита, реже — катаральная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая и др.

Этиология и патогенез. в основе хронического гайморита лежит обструкция естественного соустья верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа ее и последующей колонизацией бактериальной флорой. При посеве аспиратов из синуса выделяется S. pneumoniae, Н. influenzae (характерные и для острого синусита), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis анаэробы и/или грамотрицательные палочки. Большую роль в возникновении стойких форм гайморита играют грибы, наиболее распространенными возбудителями в этом случае являются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium и др.

Существенное значение в развитии хронического гайморита имеет сочетание неблагоприятных факторов внешней среды: переохлаждение, частые простудные заболевания, профессиональные факторы.

Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозныий этмоидит и др., вызывающие нарушение носового дыхания и блокирование области остиоме- атального комплекса, также способствуют возникновению хронического гайморита.

Существенную роль в возникновении хронического гайморита играют заболевания зубов, а также оперативные вмешательства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти, со-провождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи.

Гайморит данной этиологии называют одонтогенным. В происхождении одонтогенного гайморита ведущее значение имеет анатомическая близость дна верхнечелюстной пазухи к верхушкам корней второго малого коренного, первого и второго больших коренных зубов, которые отделены от дна пазухи тонкой прослойкой костной ткани и слизистой оболочкой. Воспалительные процессы в области верхушек указанных зубов могут беспрепятственно распространяться на верхнечелюстную пазуху и инфицировать ее. Нередко гайморит развивается в результате перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время удаления зубов.

При набухании и закупорке слизистых желез пазухи могут образовываться истинные (ретенционные) кисты и псевдокисты. Истинная киста имеет внутреннюю выстилку из цилиндрического эпителия, тогда как при псевдокистах внутренняя эпителиальная выстилка отсутствует. Эти кисты могут исчезать после ликвидации воспалительного процесса. Истинные кисты могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи, вызывая трофические нарушения, а затем и рассасывание кости с образованием костного дефекта. Основным симптомом таких кист является головная боль различной интенсивности.

Клиника. Зависит от формы воспаления пазухи, наиболее частыми признаками хронического гайморита являются длительные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера. При двусторонних процессах (особенно полипозных) понижается обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыхание влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособности, периодическую заложенность в ушах, возможно понижение слуха.

Во время обострения хронического процесса могут повышаться температура тела, ухудшаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные выделения из носа. Появление болезненной припухлости вокруг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания.

При передней риноскопии обычно наблюдают стекание сли- зисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону (как и при остром гайморите), наличие гнойного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр с помощью эндоскопов, позволяющий под увеличением детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустья пазухи.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании результатов комплексного общеклинического и местного обследования, в том числе и эндоскопического. Обязательными являются рентгенография околоносовых пазух, а при неясной картине — диагностический прокол с контрастной рентгенографией пазухи. В затруднительных случаях производят КТ околоносовых пазух. Учитывая рецидивирующий характер процесса, взя-

тое при пункции содержимое пазухи направляют на исследование флоры и чувствительность к антибиотикам.

Лечение..

При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической), гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита начинают с консервативного лечения.

При продуктивных, альтеративных, смешанных формах показано хирургическое лечение.

Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений служит показанием для экстренного оперативного вмешательства.

Консервативные методы лечения включают местную и общую терапию, которая направлена на устранение блока соустья пазухи и отека слизистой оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановление функции мерцательного эпителия.

Местная терапия включает назначение сосудосуживающих препаратов, механизм их действия практически одинаков. Сосудосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, ти- зин и др.) обладают более пролонгированным эффектом по сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галазолин, санорин и др.). Более эффективна ежедневная анемизация области среднего носового хода аппликациями по 2—3 мин турундами, пропитанными 0,1 % раствором адреналина, эфедрином и др.

Среди консервативных методов лечения наиболее эффективным и распространенным остается пункция верхнечелюстных пазух с последующим промыванием пазух антисептиками (Фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введением в пазуху антибиотиков широкого спектра действия, антисептиков (гентамицина, цедекса, аугментина и др.). Такое лечение можно корригировать после определения антибиотикофаммы. Вместе с раствором антибиотика в пазуху можно вводить раствор ферментов (если гной густой), обладающих протеолитическим эффектом (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выраженном отеке области выводных соустий) — гидрокортизон,

дексамезатон, преднизолон и др. Пункции верхнечелюстных пазух обычно проводят через день, но не более 7—8.

I При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхне- I челюстной пазухи больному показано хирургическое лечение.

Успешно применяют и беспункционный метод лечения хронического гайморита с помощью синус-катетера "ЯМИК" (особенно при гемисинуситах).

Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапевтических процедур с применением медикаментозных средств, обладающих местным противовоспалительным, аналгезирую- щим эффектом. Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации (температура 42—45 °С) 10—12 процедур продолжительностью 30 мин.

При общей терапии хронического гайморита назначают антибиотики с учетом чувствительности флоры, антигистамин- ные препараты, анальгетики, препараты, повышающие сопротивляемость организма, витамины и др.

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров, давящих на стенки пазухи, сопровождающихся головной болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или другими симптомами, показано хирургическое лечение.

.При одонтогенных гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего консервативное лечение может оказаться эффективным. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита.

Хирургическое лечение показано при пролифератив- ных, альтеративных и смешанных формах. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух хирургических подходов — внутриносового (эидоназальные методы) и вненосового (экстраназальные методы).

Эидоназальные методы в настоящее время, как правило, применяют с использованием современных оптических систем: жестких эндоскопов, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического микроинструментария. Концепция современной эндоназальной (ее называют и функциональной) эндоскопической хирургии изложена в разделе 2.8.

Экстраназальные методы обеспечивают наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, позволяют полностью удалить пораженные ткани, костные структуры, поэтому такую операцию называют радикальной.

Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно производят по методам Колдуэлла—Люка и Денкера.

Операцию производят при положении больного лежа на спине, под местной анестезией или общим обезболиванием. В преддверии полости рта под верхней губой делают горизонтальный разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4—5 мм от уздечки, и продолжают до пятого—шестого зуба. В среднем длина разреза 4 см. Респатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи делают небольшое отверстие, которое затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей. В среднем костное трепа-национное отверстие имеет около 2 см в диаметре. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают всю патологически измененную слизистую оболочку, гнойные, некротические массы, полипы. Операцию заканчивают наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером 2,5x1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа так, чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было порога.

Для предотвращения послеоперационного кровотечения в полость пазухи и область решетчатого лабиринта вводят длинную узкую марлевую турунду, пропитанную йодоформом или антибактериальной мазью. Конец турунды выводят из пазухи через контрапертуру в нижний носовой ход, а затем через преддверие полости носа выводят наружу. Турунду удаляют через 1 сут после операции. Вместо марлевой турунды в пазуху можно ввести специальный резиновый (латексный) раздувной баллон (пневмотампон), который удаляют также на следующий день.

Поиск по сайту: