Тонзиллэктомия. Показания и противопоказания к операции? Возможные осложнения

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью — капсулой) может иметь следующие показания:

1) хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

2) хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени;

3) хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

4) тонзиллогенный сепсис.

Абсолютными противопоказаниями к тонзиллэктомии являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II—III степени, почечная недостаточность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опасностью развития комы, высокая степень гипертонии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и др.), сопровождающиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболеваний.

Временно противопоказано удаление миндалин при наличии кариозных зубов, воспаления десен, гнойничковых заболеваний, во время менструации, в последние недели беременности.

Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии являются резко выраженные атрофические процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Ранний детский и пожилой возраст не являются противопоказанием к удалению миндалин, однако в этих случаях показания должны быть более строгими. У профессиональных певцов со сложившимся репертуаром необходимо воздерживаться от тонзиллэктомии, так как в редких случаях возможно изменение голоса по высоте и тембру. У молодых вокалистов и у лиц с незаконченным певческим образованием тонзиллэктомия вполне возможна. Здесь необходимы психологическая подготовка больного до операции и вокальные упражнения в раннем послеоперационном периоде.

При хирургическом лечении хронического тонзиллита подготовка больного к операции проводится в основном в амбулаторных условиях. Она включает лабораторные исследования (общий анализ крови, в том числе определение количества тромбоцитов, время свертываемости крови и время кровотечения, анализ мочи), измерение артериального давления, ЭКГ, осмотр стоматологом, терапевтическое обследование, при выявлении патологии — осмотр соответствующим специалистом.

При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита, наличии сопряженных и сопутствующих заболеваний удаление миндалин, как правило, производится на фоне лечения соответствующими лекарственными препаратами. Накануне операции назначают легкое снотворное, за 30—40 мин. до операции делают инъекцию атропина и дают успокаивающее средство (седуксен, триоксазин). Операцию всегда производят натощак; в необходимых случаях операция возможна не ранее, чем через 4 часа после приема пищи.

В подавляющем большинстве случаев тонзиллэктомия выполняется под местным обезболиванием в сидячем положении. При необходимости ее делают под ингаляционным интубационным наркозом. Местное обезболивание включает поверхностную обработку (пульверизация или смазывание) слизистой оболочки ротоглотки 1—2% раствором дикаина и инфильтрацию вокруг каждой миндалины 10—15 мл 1% раствора новокаина или 0,5% раствора три- мекаина с добавлением к этому объему 10 капель 0,1% раствора адреналина (при отсутствии противопоказаний) (рис. 67) Чаще всего инфильтрация производится из 5 точек, три из которых располагаются в верхней, средней и нижней третях передней дужки. Вкол делают кзади и латерально в паратонзиллярное пространство; один вкоп делают у нижнего полюса миндалины и один — в средней трети задней дужки между ней и миндалиной. Глубина вкола около 0,5 см. При каждом вколе инъецируется 2—3 мл расгвора. Возможны и другие варианты метода инфильтрации анестезирующего вещества.

Тонзиллэктомию начинают с проникновения узким распатором за капсулу миндалины. Далее элеватором отсепаровывают на всем протяжении переднюю дужку и верхний полюс миндалины, затем элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помощью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Нижний полюс отсекают петлей. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. По окончании операции добиваются полного гемостаза, с этой целью ниши обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1-2 минуты переменно смещается то на одну, то на другую сторону шеи. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать несколько глотков воды. Постельный режим продолжается 1-2 суток. Больной получает протертую и жидкую негорячую пищу. В обычных случаях выписка из стационара под амбулаторное наблюдение производится на 5-е, а возможно и на 4-е сутки после операции. Выдается больничный лист на неделю и предписывается домашний режим. Даются рекомендации соблюдать щадящий режим в плане физических нагрузок, не мыться горячей водой; диета должна быть щадящей. Чаще всего пациент становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2-3 недели. Детям нередко производят одновременно тонзиллэктомию и аденотомию Операция и послеоперационный период у них протекает легче

Наиболее частым осложнением после тонзиллэктомии является кровотечение из области тонзиллярных ниш. Оно встречается у 1-8% оперированных больных, обычно в первые часы после операции чаще при наличии общих заболеваний. В первые сутки после операции необходим постоянный контроль за выделениями изо рта; нужно учитывать также возможность затекания крови в пищевод. Кровотечение может быть сосудистым и паренхиматозным. Подозрение на кровотечение требует немедленной фарингоскопии, удаления из ниш кровяных сгустков и тщательного их осмотра. Кровоточащие участки захватывают зажимами и лигируют кетгутом после предварительной анесетезии. Нередко инфильтрация анестетика в кровоточащую зону оказывается достаточной для остановки кровотечения. Регистрируются показатели артериального давления и пульса, при больших кровопотерях (более 400 мл) производится заместительное переливание крови. В отличие от сосудистых паренхиматозные кровотечения обычно не бывают профузными. В таких случаях вводятся гемостатические вещества — витамин К (викасол) парентерально, этамзилат 2,0 внутримышечно 10% раствор хлорида кальция (или глюконата кальция) внутривенно, переливание гемостатических доз крови (до 100 мл) и др. В нишу вкладывают тампоны, пропитанные гемостатическим составом, 5% раствор аминокапроновой кислоты. Если необходимо длительно удерживать тампон в нише, над ним можно соединить и сшить небные дужки. При тяжелом кровотечении и безуспешности его остановки производят перевязку наружной сонной артерии соответствующей стороны. В редких случаях бывает позднее кровотечение после тонзиллэктомии — через 7-10 дней после операции. Остановка его производится по тем же правилам. Больной госпитализируется в оториноларингологическую клинику.

Среди других осложнений тонзиллэктомии очень редко встречаются флегмона шеи, подкожная эмфизема, парезы черепных нервов, внутричерепные осложнения, гематома глотки, острый язычный тонзиллит, стоматит, глоссит, острое воспаление среднего уха и др Необходимо учитывать возможность обострения в послеоперационном периоде любого общего заболевания и проводить соответствующее профилактическое лечение.

З а д а ч а. У больного, страдающего хроническим правосторонним средним отитом, появились системное головокружение, тошнота, рвота, глухота на правое ухо. При отоскопии справа: гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе, перфорация барабанной перепонки, пульсирующий рефлекс. При функциональном исследовании обнаруживается выпадение слуховой функции справа, спонтанный нистагм влево. При выполнении указательных проб - отклонение обеих рук вправо. В позе Ромберга больной падает вправо.

Ваш диагноз? Лечебная тактика.

Обострение хронического левостороннего гнойного среднего отита (мезо-эпитимпанита), отогенный диффузный лабиринтит:

имеется ирритация рецепторов левого лабиринта

а) госпитализация больного;

б) хирургическое лечение - санирующая слухсохраняющая радикальная операция на левом ухе с ревизией латеральной стенки лабиринта и окон (овального, круглого);

в) рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру;

г) вестибулометрия;

д) аудиометрия

Билет № 45

Поиск по сайту: