Лимфатические барьеры организма. Анатомо-топографические предпосылки возникновения хронического воспаления в небных миндалинах

Согласно предложенной Б.С. Преображенским классификации лимфаденоидная ткань подразделяется на лимфатическую(нодулярную) – лимфоциты сгруппированные в фолликулы, и лимфоидную(экстранодулярную)- диффузное сколпение лимфоидных элементов рассеянных среди рыхлой ретикулярной соединительной ткани, лежащую вне фолликулов.

Лимфатические структуры организма делят на три группы:

1. лимфатическая ткань селезёнки и костного мозга-лимфокровяной барьер,

2. лимф узлы – лимфоинтерстициальный барьер(АТ при инфицировании)

3. миндалины – лимфоэпительальный барьер

анатомо-топографические особенности- имеются лакуны и крипты которые пронизывают толщу миндалины ветвятся в ней просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и разнообразную микрофлору, что приводит к сужению или полной облитерации устий крпит, нарушая тем самым дренаж из них. Часть отверстий лакун приктрыа треугольной складкой Гиса а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после острых воспалительных процессов в глотке, поэтому в глубине крипт формируется хроническое воспалние. Затруднение дыхания через нос – дыхание через рот- переохлаждение и высыхание миндалин.

2. Классификация хронического гайморита по Б.С.Преображенскому. Лечебная тактика в соответствии с этой классификацией.

Острый гайморит (highmoritis acuta) — острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Этиология и патогенез. в большинстве случаев (75 %) в посеве содержимого из верхнечелюстных пазух обнаруживают бактериальную флору. Основным возбудителем острого синусита считают Streptococcus pneumoniae, который обладает высокой резистентностью к препаратам пенициллинового ряда. Часто высевают Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, анаэробы, вирусы, грибы.

Pseudomonas aeruginosa и другие 1рамотрицательные бактерии.

Сужение или полная окклюзия выводного отверстия верхнечелюстной пазухи, нарушающее дренирование пазухи, на фоне

нарушения мукоцилиарного клиренса является ведущим звеном

развития инфекции в пазухе.

Клиника. Признаки острого гайморита могут быть местными и общими.

К местным симптомам относятся нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи или с обеих сторон; боли на стороне пораженной пазухи различной интенсивности 1 иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы; гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа; нарушение обоняния различной выраженности. Характерно усиление болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна. Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области проекции пазухи и параорбитальной области свидетельствует об осложнении гнойного гайморита (флегмона глазницы, суб- периостальный абсцесс).

Общими симптомами являются повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое общее самочувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови выявляют воспалительную реакцию: сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Длительность заболевания может быть непродолжительной — до 2 нед. При неадекватной терапии процесс затягивается, принимая хроническое течение.

Диагностика. При передней риноскопии видна гиперемиро- ванная и отечная слизистая оболочка в области средней носовой раковины с гнойными выделениями.

При анемизации слизистой оболочки адреналином и наклоне головы больного в противоположную пораженной пазухе сторону удается проследить поступление гноя из-под средней носовой раковины. Информативно использование современных оптических систем — жестких и гибких эндоскопов под различным углом зрения, позволяющих прицельно оценить особенности остиомеаталь- ной области, рельефа внутриносовых структур, гнойные выделения и др.

необходимо провести ряд дополнительных исследований: рентгенографию околоносовых пазух, которая в настоящее время является обязательным и достаточно информативным методом диагностики воспаления пазух или КТ В некоторых случаях делают диагностическую пункцию с отсасыванием и контрастированием верхнечелюстной пазухи.

Пункцию верхнечелюстной пазухи выполняют как с диагностической, так и с лечебной целью. В настоящее время эта пункция, проводимая с лечебной целью, является наиболее популярным и эффективным способом эвакуации гнойного содержимого при воспалении верхнечелюстной пазухи

Перед пункцией проводят анемизацию слизистой оболочки полости носа (особенно в области среднего носового хода) с использованием сосудосуживающих препаратов, чтобы вызвать сокращение слизистой оболочки в области естественного со-устья верхнечелюстной пазухи и, следовательно, облегчить выход жидкости через отверстие. Слизистую оболочку нижнего носового хода смазывают аппликационными анестетиками (2 % раствор дикаина, 5 % раствор кокаина, 10 % раствор лидокаи- на, 10 % раствор димедрола и др.). Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии примерно 2—2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, так как здесь минимальна толщина латеральной костной стенки полости носа. После установления иглы Куликовского под ниж-ней носовой раковиной, используя подвижность хрящевой части носа, отводят головку иглы в медиальном направлении так, чтобы игла встала возможно более отвесно к латеральной стенке носа и острый конец был направлен к наружному углу глаза на той же стороне. Иглу захватывают всей кистью правой руки так, чтобы головка ее упиралась в ладонь, а указательный палец находился на игле, фиксируя и направляя ее. С умеренной силой легкими вращательными движениями иглой производят прокол пазухи на глубину примерно 10—15 мм. Убедившись, что конец иглы находится в пазухе, с помощью шприца отсасывают содержимое, а затем промывают пазуху антисептическим препаратом (фурацилин, октенисепт, хлорафиллипт и др.). Жидкость вливается в пазуху через иглу, а выливается через естественное соустье пазухи с носом, увлекая содержимое пазухи. При промывании голову больного наклоняют вперед и

вниз, чтобы вода выливалась через преддверие полости носа в подставленный лоток.

Местные и общие осложнения пункции. Как правило, они связаны с нарушением методики пунктирования. Небольшое кровотечение останавливают тампоном, введенным в полость носа. Прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки пазухи может привести к нагнетанию жидкости в глазницу или в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование.

Лечение. При остром гайморите оно направлено на элиминацию гнойного очага в пазухе. Лечение включает применение местных средств и общую противовоспалительную терапию (при повышении температуры тела и интоксикации организма), физиотерапевтические процедуры.

Местно используют различные сосудосуживающие препараты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью носа, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин,пиносол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа в течение 7—8 дней. Сосудосуживающие растворы можно чередовать с препаратами, обладающими комбинированным муколитическим и секретолити- ческим действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными Противовоспалительными препаратами, например биопарок- сом.

При наличии гнойного процесса в пазухе, подтвержденного данными рентгенологического или КТ-исследования, показана пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков ежедневно в течение 7—8 дней. При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар для последующих промываний можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем.

При сохранении гнойного отделяемого после 8 промываний

необходимо решать вопрос о применении хирургических методов санации пазухи.

В последние годы широкое распространение получили бес- пункционный способ удаления гнойного содержимого из околоносовых пазух, промывание их антисептиками и введение в пазухи лекарственных веществ. Метод осуществляется о помощью синус-катетера "ЯМИК", предложенного Г.И. Марковым и B.C. Козловым (1990) Это устройство, создавая в полости носа отрицательное давление, позволяет удалять из всех околоносовых пазух одной половины патологический секрет, а также вводить в них препараты в диагностических и лечебных целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии полости носа; от каждого баллона отходит трубка, снабженная клапаном. Между баллонами на поверхности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки. После аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа и анемизации мест выхода соустий околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, баллоны (сначала дистальный, затем проксимальный) раздувают с помощью шприца, чтобы отграничить полость носа от носо-глотки и входа в нос. Затем через третью трубку аспирируют воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрицательное давление. С помощью шприца отсасывают патологический секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекарственным веществом или контрастирующим раствором.

При наличии гнойного гайморита, сопровождающегося интоксикацией организма, показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, обладающими активностью по отношению к возбудителю: аугментином, амоксицил- лином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином эритромицином, рулидом, сумамедом и др.Одновременно назначают антигистаминную терапию (суп- растин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты параце- тамоловой группы.Физиотерапевтические процедуры на область верхнечелюстных пазух показаны при отсутствии полного блока соустья пазухи, повышенной температуры тела и интоксикации орга-низма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на область пазухи), УФО, электрофорез, импульсные токи и др

3. З а д а ч а. У больного 35 лет на фоне правостороннего острого гнойного среднего отита на 9-й день от начала заболевания появился сильный озноб, температура повысилась до 40С. При измерении через 3 часа температура дает размахи до 3С. АД - обильное гнойное отделяемое в слуховом проходе, барабанная перепонка гиперемирована. В центре ее щелевидный дефект, через который в ритме пульса поступает гнойное отделяемое. Определяется болезненность при пальпации в области сосцевидного отростка и сосудистого пучка справа. Ваш диагноз? Лечебная тактика

Острый гнойный средний отит справа, мастоидитом, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис:

а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;

б) срочная расширенная антромастоидотомия справа, пункция сигмовидного синуса, при необходимости удаление тромба, перевязка яремной вены;

в) противовоспалительная дезинтоксикационная, фибринолитическая терапия.

Билет № 38

Функции полости носа. Особенности строения слизистой оболочки дыхательной и обонятельной зон. Влияние дыхания через нос на глубину дыхания, гемодинамику головного мозга, оксигенацию крови у детей.

Функции Носа: 1)дыхательная 2) обонятельная 3) защитная 4)резонаторная.

Дыхательная функция – основная. Основной поток воздуха в полости носа направляется снизу вверх дугообразно по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины, поворачивает кзади и книзу идет в сторону хоан (в среднем за вдох 500см3). При вдохе из ОНП выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдых. воздуха. При выдохе воздух в основе проходит на уровне нижних носовых раковин.

Носовая резистентность -воздушный поток в носу испытывает сопротивление со стороны его структур – носовой клапан, нижние носовые раковины. Благодаря НР создается положительное и отрицательное давление в грудной клетке.

Защитная функция. Во время прохождения через нос вдыхаемый воздух очищается, согревается, увлажняется.

Согревание воздуха осуществляется за счет раздражающего воздействия холодного воздуха, вызывающего рефлекторное расширение и заполнение кровью кавернозных сосудистых пространств. Объем раковин значительно ↑, → ↓ширина носовых ходов → ↑ площадь соприкосновения воздуха со слизистой. Согревающий эффект тем более выражен, чем ниже температура наружного воздуха.

Увлажнение воздуха в полости носа происходит за счет секрета, выделяемого рефлекторно слизистыми железами, бокаловидными клетками, лимфой и слезной жидкостью. В течение суток у взр. человека выделяется ок. 500 мл воды из носовых путей, однако этот объем зависит от влажности и температуры наружного воздуха, состояния носа и др.факторов.

Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими механизмами. Крупные пылевые частицы механически задерживаются в преддверии густыми волосами. Более мелкая пыль и м/о осаждаются на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом. В слизи содержатся обладающие бактерицидным действием лизоцим, лактоферрин, Ig-ы. Осаждению пыли способствуют узость и изогнутость носовых ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживаются в носовой слизи и нейтрализуются слизью или удаляются вместе с ней.

Механизм самоочищения дыхательных путей, называемый мукоцилиарным транспортом (мукоцилиарный клиренс) осуществляется мерцательным эпителием респираторной зоны.

К защитным механизмам относятся также рефлекс чиханья и слизеотделения.

Обонятельная функция. Обонятельный анализатор относится к органам хим. чувства, адекватные раздражители кот. - молекулы пахучих веществ (одоривекторы). Обонятельная область (reg. olfactoria) начинается от обонятельной щели (rima olfactorius), которая находится между нижним краем средней носовой раковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3—4 мм. Восприятие запаха идет при диффундировании воздуха в обонятельную область за счет коротких форсированных вдохов через нос, что вызывает множество турбулентных потоков в эту область (такой вдох человек делает, когда нюхает).

Теории обоняния.

Химическая теория (Цваардемакера). Одоривекторы адсорбируются жидкостью, покрывающей волоски обонятельных клеток, и, приходя в контакт с ресничками этих клеток, растворяются в липоидной субстанции. Возникшее возбуждение распространяется по цепи нейронов к корковому ядру обонятельного анализатора.

Физическая теория (Гейникса). Различные группы обонятельных клеток возбуждаются в ответ на колебания определенной частоты, свойственные определенному одоривектору.

Физико-химическая теория (Мюллера). Возбуждение органа обоняния возникает благодаря электрохимической энергии пахучих веществ.

Выделяют: Макросматики(собаки, кошки), микросматики (человек), аносматики (водные).

Нарушение обоняния может быть:

- первичное (связано с поражением рецепторных клеток, проводящих путей и ЦНС),

- вторичное (при нарушении притока воздуха к обонятельной области).

Виды расстройства обоняния: понижение (гипосмия), отсутствие (аносмия), извращение восприятия запахов (паросмия), обонятельные галлюцинации, чаще в виде дурного запаха (какосмия).

Резонаторная функция. Носовая полость и ОНП воздухоносные полости, наряду с глоткой, гортанью и полостью рта - участвуют в формировании тембра и др. характеристик голоса. Мелкие полости дают более высокие тоны, крупные – низкие. У взрослых, т.к. полости не меняются – тебр постонный. Положение мягкого неба регулирует резонанс. Нарушение резонаторной функции носа: 1) закрытая гнусавость (rhinolalia clausa), при обтурации носглотки (при рините, риносинусите, аденоидах, 2) открытая гнусавость (rhinolalia aperta) при нарушении нормальной подвижности мягкого неба (парез, паралич, рубцовая деформация мягкого неба).

Особенности строения слизистой: Респираторная область носа - занимает пространство от дна полости носа до уровня нижнего края средней носовой раковины. Слизистая покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. На апикальной поверхности реснитчатых клеток расположено около 200 тонких ресничек длиной 3—8мкм, формирующих почти сплошной ковер. Реснитчатые микроворсинки совершают направленное движение кзади по направлению к носоглотке, а в самом переднем отделе — к преддверию. Частота колебаний 10—15 в мин. В слизистой также есть многочисленные бокаловидные клетки, выделяющие слизь, и трубчато-альвеолярные разветвленные железы, продуцирующие серозно-слизистый секрет, которым покрыта поверхность слизистой оболочки полости носа. На всем протяжении слизистая оболочка плотно спаяна с надхрящницей и надкостницей, поэтому ее отсепаровку во время операции производят вместе с ними. На медиальной поверхности нижней носовой раковины и в передних отделах средней носовой раковины слизистая оболочка полости носа утолщается за счет пещеристых венозных сплетений, стенки венозных сосудов богаты ГМК, за счет которых происходит регулирование наполнения венозных сплетений.На движение ресничек и наполнение пещеристых венозных сплетений влияют различные факторы: воспалительные, температурные, различные химические вещества, изменение рН, контакт между противолежащими поверхностями мерцательного эпителия и др. Сосудосуживающие препараты негативно влияют на эпителий.

Обонятельная область носа - расположена в верхних отделах полости носа от нижнего края средней носовой раковины до свода полости носа. Пространство между медиальной поверхностью средней носовой раковины и противолежащим участком перегородки носа называется обонятельной щелью.

Эпителиальный покров слизистой оболочки в этой области состоит из обонятельных биполярных клеток — веретенообразных, базальных и поддерживающих. Местами встречаются клетки мерцательного эпителия. Обонятельные клетки являются периферическим нервным рецептором, имеют длинную нитевидную форму с утолщением посередине, где находится круглое ядро. От обонятельных клеток отходят тонкие нити — около 20 (filae offactoriae), которые через решетчатую пластинку решетчатой кости вступают в обонятельную луковицу, а затем в обонятельный тракт. Поверхность обонятельного эпителия покрыта специфическим секретом, вырабатываемым боуменовыми железами (трубчато-альвеолярные). Он способствует восприятию раздражения.

ВЛИЯНИЕ.

1) Выключение носового дыхания уменьшает глубину дыхания, снижает легочную вентиляцию на 15-16%, изменяет внутригрудное давление, уменьшает экскурсию легких,снижает содержание кислорода в крови – развитие гипоксии ряда тканей.

2) Давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса.

3) Нарушение голосовой функции при патологиях.

Поиск по сайту: