Вестибулярный анализатор, его периферический и центральный отделы. Вестибулярные реакции, методы исследования

Вестибулярный анализатор(ВА) - парный орган равновесия(внутреннее ухо), состоящий из периферического и центрального отделов.

Периферические отделы: расположены в пяти рецепторных областях: по одной в ампулах трех полукружных протоков и по одной в двух мешочках преддверия(Cферический (сакулюс) и Элиптический (утрикулюс)).

5 ядер ВА: верхнее (Бехтерева)- в нем заканчиваются синапсами восходящие пучки вестибулярного корешка VIII нерва; медиальное(Швальда)- афферентные волокна от ампулярных рецепторов и из мозжечка; нижнее-(Ромса)- возбуждается от отолитовых и частично от ампулярных рецепторов внутреннего уха; латеральное (Дейтерса)- принимает импульсы от мозжечка и отолитовых рецепторов.

5 трактов связыающих аксоны клеток вестиб.ядер с другими отделами ЦНС: 1) Вестибулоспинальный тракт -от латеральных ядер (Дейтерса) по обе стороны ромбовидной ямки и посегментно заканчивается в двигательных промежуточных нейронах передних рогов спинного мозга. 2) Медиальный продольный тракт, или пучок -связывает вестибулярные ядра с ядрами трех глазодвигательных нервов: глазодвигательного (III), блокового (IV) и отводящего (VI черепной нерв). По этому тракту осуществляются связи, обеспечивающие компенсаторные рефлекторные повороты глаз во время движений головы.3) Вестибуломозжечковый тракт -имеет афферентный и эфферентный отделы. Афферентный вестибуломозжечковый тракт проходит от вестибулярных ядер и заканчивается в коре червя мозжечка, по эфферентному вестибуломозжечковому пути и при помощи латерального ядра оказывает коррегирующее мозжечковое влияние на спинной мозг, а посредством верхнего и медиального вестибулярных ядер - на глазодвигательные центры. 4) Часть аксонов клеток латерального ядра вступает в состав заднего продольного пучка (тракта). Этот тракт соединяет задние гипоталамические ядра с вегетативными ядрами глазодвигательного (III), лицевого (VII), языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов, а также с вегетативными симпатическими и парасимпатическими центрами спинного мозга. 5) Вестибулокортикальный тракт (вестибулярный сенсорный тракт) - обеспечивается системой вертикальных волокон, идущих от всех четырех ядер. Этот тракт переключается в таламусе (III нейрон), направляется к задней ножке внутренней капсулы и оканчивается на клетках височно-теменной области коры головного мозга со своей стороны.

Методы исследования ВА: 1)исследование жалоб: головная боль, нарушените координации, тошнота, рвота и т.д 2)выявление спонтанного нистагма: исследующий устанавливает свой 2 палец на уровне глаз больного справа впереди (60-70 см) и водит пальцем справа налево. Регистрируется наличие или отсутствие нистагма.3)указательная проба Барани: врач садится напротив пациента и вытягивает вперед указательные пальцы. Больной должен боковыми поверхностями своих указательных пальцев попасть по пальцам врача: 3 раза с открытыми и 3 раза с закрытыми глазами. В норме больной попадает, но при нарушении лабиринта - промахивается обеими руками в сторону, противоположную нистагму, при поражении мозжечка - промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону. 4) Проба Водака-Фишера: Обследуемый сидит с закрытыми глазами, вытянув перед собой обе руки. Указательные пальцы вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач располагает свои указательные пальцы напротив указательных пальцев пациента и в непосредственной близости от них. Наблюдают за отклонением рук пациента относительно пальцев врача. В норме отклонения рук не наблюдается. У больного при вестибулярном поражении обе руки гармонично отклоняются в сторону медленного компонента нистагменной реакции; при поражении мозжечка обычно отклоняется одна рука – в сторону поражения. 5) Исследование устойчивости в позе Ромберга: В классическом варианте этой пробы обследуемый стоит, вытянув руки «по швам», сомкнув ступни вместе и закрыв глаза (Здоровый человек стоит ровно, а пациент с вестибулярной дисфункцией будет отклоняться в определенную сторону (например, при нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в сторону, противоположную направлению нистагма). 6) Адиадохокинез (специфический симптом заболевания мозжечка). Обследуемый производит обеими вытянутыми вперед руками супинацию и пронацию (диадохокинез). При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки (адиадохокинез) соответственно на больной стороне.7) Походка по прямой линии и фланговая. 8) Стабилография – метод оценки равновесия при стоянии испытуемого либо на неподвижной электронной регистрирующей платформе (статическая стабилография), либо когда эта платформа или окружающий фон качаются (динамическая стабилография). При этом фиксируются колебания общего центра тяжести отдельно во фронтальной и сагиттальной плоскостях. 9) Кефалография заключается в регистрации колебаний тела человека в положении стоя при помощи устройства, закрепленного на голове испытуемого. 11) Вращательная проба по Барани. Для проведения этой пробы исследуемый садится в кресло Барани и вращается с закрытыми глазами со скоростью 10 оборотов за 20 с. Затем регистрируют время послевращательного нистагма (в норме 25-35с). Если изучается функциональное состояние горизонтальных полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, опущенной вперед на 30°. Если изучается функциональное состояние фронтальных полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с запрокинутой на 60° назад головой. Если изучается функция сагиттальных полукружных каналов, то испытуемый сидит, наклонив голову к противоположному плечу на 90°.12)Калорическая проба. Во время этой пробы достигается искусственное раздражение лабиринта. При холодовой калорической пробе шприцем Жанэ или иным способом наружный слуховой проход исследуемого промывается 100 мл воды при t° +19°С за 10 с; водяная струя направляется по задне-верхней стенке наружного слухового прохода. При тепловой калорической пробе температура воды равна +42°, +45°С. Время: от момента окончания промывания уха до появления нистагма отмечается как латентный период, в норме он равен 25-30 с, затем регистрируется длительность нистагма, равная в норме 30—60 сек. Характеристика нистагма после калорической пробы дается по тем же параметрам, что и после вращательной. 13) Отолитовая реакция (ОР). Исследуемый, сидя в кресле Барани, нагибает туловище на 90° вперед и вниз, в таком положении его с закрытыми глазами вращают 5 раз в течение 10 с., кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего исследуемый открывает глаза и выпрямляется. В этот момент наступает реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Отмечается величина угла отклонения тела. I степень (слабая) - отклонение на угол 0-5°, II степень (средней силы) - отклонение на 5-30°, III степень (сильная) - обследуемый теряет равновесие и падает. Вегетативные реакции трех степеней: I степень (слабая) - побледнение лица, падение пульса, II степень (средней силы) - холодный пот, тошнота, III степень - бурная двигательная реакция, рвота, обморок. 14) Пневматическая (фистульная) проба – компрессия воздуха в слуховом проходе.

2. Одонтогенный гайморит. Этиология, патогенез, особенности клиники, лечение.

Гайморит одонтогенный - воспаление стенок верхнечелюстной пазухи, возникновение которого связано с распространением инфекционно-воспалительного процесса из очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти либо с инфицированием пазухи через перфорационное отверстие, появляющееся после удаления зуба.

Этиология

Возбудителем одонтогенного гайморита являются разнообразные микроорганизмы, вегетирующие в очагах одонтогенной инфекции и полости рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки в виде монокультуры или различной ассоциации перечисленных микроорганизмов.

Причины одонтогенного гайморита:

Периодонтиты

Остеомиелит верхней челюсти

Нагноившиеся кисты в верхней челюсти

Перфорации верхнечелюстной полости

Корни протолкнутые в верхнечелюстную пазуху

Инородные тела

Ретенированные зубы

Классификация

По характеру течения различают острый одонтогенный гайморит, хронический одонтогенный гайморит и обострение хронического гайморита.

По патогенезу - гайморит без перфорации и с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи.

одонтогенные перфорации (после удаления зубов вблизи полости, резекции верхушек корней, операций по поводу кист и гайморитов);

перфорации при специфических поражениях верхней челюсти;

разрушение дна пазухи растущей опухолью;

травматические перфорации.

Среди так называемых перфоративных гайморитов принято выделять гаймориты с наличием инородного тела (корень зуба, пломбировочный материал, эндодонтический инструмент, элементы внутрикостного имплантанта) в верхнечелюстной пазухе.

Острый одонтогенный гайморит

Обычно заболевание начинается с острых воспалительных явлений в области альвеолярного отростка верхней челюсти (боль в области одного или нескольких зубов, усиливающаяся при давлении на них и перкуссии, гиперемия, инфильтрация десны). Затем появляются слизисто-гнойное отделяемое из носового хода соответствующей стороны, чувство тяжести и распирания в области верхней челюсти. Отмечается головная боль, чаще приступообразная. Температура повышается до 38-400. Может появиться озноб, сопровождающийся общим недомоганием, разбитостью. Часто отмечается светобоязнь и слезотечение на больной стороне.

При объективном обследовании иногда можно наблюдать припухлость щеки. Пальпация и перкуссия в области верхнечелюстной пазухи может вызывать резкую боль. При передней риноскопии отмечается гиперемия и отёчность слизистой оболочки соответствующей половины носовой полости, припухание переднего конца средней или нижней раковины. В среднем носовом ходу слизисто-гнойное или гнойное отделяемое.

В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. При диафаноскопии и рентгенологическом исследовании обнаруживается затемнение пазухи. В ряде случаев на рентгенограмме удается проследить горизонтальный уровень скопившегося в пазухе экссудата. При диагностической пункции пазухи получают гнойное или слизисто-гнойное отделяемое.

Лечение начинают с дренирования или устранения очага одонтогенной инфекции в области верхней челюсти и создания условий для эвакуации экссудата из верхнечелюстной пазухи. Для этого удаляют причинный зуб. В случае острого гнойного периостита, остеомиелита гнойный очаг в околочелюстных мягких тканях вскрывают внутриротовым доступом. Затем пунктируют верхнечелюстную пазуху. При наличии экссудата его отсасывают с помощью шприца, после чего пазуху промывают раствором антибиотика или антисептика. С цель дренирования в пазуху через иглу можно ввести пластмассовый катетер и периодически её промывать. Если постоянный катетер не используют то производят повторные пункции. Одновременно с хирургическим вмешательством назначают антибактериальную, гипосенсибилизирующую терапию, регулярное закапывание в носовой ход сосудосуживающих средств. После эвакуации экссудата из пазухи проводят физиотерапию.

Хронический одонтогенный гайморит

Хронический одонтогенный гайморит является исходом острого или возникает как первично подострый или хронический процесс.

Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита без наличия перфорационного отверстия в области дна пазухи аналогична той, которая наблюдается при хроническом риногенном гайморите. Течение заболевания волнообразное. Обострение часто наступает после переохлаждения, ОРВИ или совпадает с обострением хронического периодонтита. В период обострения больные жалуются на чувство тяжести, распирания или боль в области верхней челюсти с широкой зоной иррадиации (глаз, височная, лобная область, зубы верхней челюсти). Самым постоянным симптомом является гнойное отделяемое из соответствующей половины носа. Обычно отделяемое варьирует в отношении характера и количества. Больные также жалуются на одностороннюю головную боль и длительное чувство тяжести в голове.

Отмечается припухлость тканей подглазничной области, нижнего века. Пальпация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Может изменяться чувствительность кожи в зоне иннервации подглазничным нервом. Носовое дыхание на пораженной стороне ослабленно, больные жалуются на зловонный запах. При передней риноскопии определяется гной в среднем носовом ходу, отёчность передних концов нижней и средней носовых раковин. При осмотре полости рта и рентгенологическом исследовании в области верхней челюсти на стороне поражённой пазухи выявляются зубы с осложнённым кариесом (верхушечный периодонтит, околокорневая киста), глубокий пародонтит или внутрикостный имплантант с признаками хронического воспалительного процесса вокруг него. Температура тела может повышаться, а в периферической крови выражен нейтрофильный лейкоцитоз, увеличена СОЭ. При диагностической пункции получают гнойное отделяемое. На рентгенограмме обнаруживается затемнение пазухи. Производят также контрастное рентгенологическое исследование, с его помощью можно определить характер изменения слизистой оболочки полости, начиная от равномерного её утолщения до резкого полипозного перерождения.

В период ремиссии хронический гайморит имеет стёртую симптоматику: периодически появляется чувство тяжести в области пазухи, по утрам - серозно-гнойное отделяемое. Могут появляться повышенная утомляемость, субфебрилитет. При рентгенологическом исследовании, помимо очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти выявляется затемнение верхнечелюстной пазухи, особенно её нижних отделов. На фоне длительно текущего хронического гайморита возможно развитие рака слизистой оболочки пазухи.

Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита с наличием перфорационного отверстия в области дна пазухи. Характеризуется симптомами, указывающими на наличие сообщения между полостью рта и полостью носа (попадание жидкости во время приема пищи, чистке зубов и полоскании рта, проникновении воздуха в полость рта при повышении давления в полости носа). Постоянное проникновение в пазуху остатков пищи и микрофлоры из полости рта, проникновение в пазуху или под слизистую оболочку инфицированного корня зуба содействует развитию хронического полипозного гайморита.

Лечение хронического одонтогенного гайморита начинают с ликвидации очагов одонтогенной инфекции: удаления зуба, кисты, по показаниям - гранулемэктомии с резекцией верхушки корня зуба, удаление имплантанта. После этого проводят консервативное лечение. В отсутствие эффекта показано хирургическое лечение - гайморотомия с ревизией пазухи, удалением полипозно измененной слизистой оболочки, наложением соустья между пазухой и нижним носовым ходом. При наличии перфорации, операция предусматривает ревизию пазухи с удалением измененной слизистой оболочки, инородных тел (корень зуба, пломбировочный материал), наложение соустья между пазухой и нижним носовым ходом, удаление грануляционной ткани со стенок свищевого хода и закрытие перфорационного отверстия слизистой оболочкой, перемещенной со щечной поверхности альвеолярного отростка либо с твердого нёба.

Методика операции по Колдуэллу-Люку

Операция состоит в следующем: после соответствующей обработки операционного поля и производства анестезии делают горизонтальный линейный разрез мягких тканей в области переходной складки до кости от латерального резца до третьего моляра. Лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают и оттягивают вверх, обнажая область собачьей ямки.

Долотом и молотком или стамеской Воячека в области собачьей ямки создают отверстие. Кусачками или щипцами скусывают костную пластинку в области лицевой стенки.

Образовав отверстие достаточной величины, вырезают окно в слизистой оболочке полости и тщательно выскабливают острой ложкой патологически измененные ткани или всю слизистую оболочку. Выскабливание производят осторожно, особенно в области верхней стенки, где близко проходит сосудисто-нервный пучок и где костная стенка, отделяющая полость от орбиты очень тонкая.

После выскабливания полости приступают к созданию искусственного отверстия в сторону носовой полости (широкого соустья).Плоским долотом и молотком резецируют со стороны полости её медиальную костную стенку на уровне нижнего носового хода. Образованное отверстие расширяют, скусывая его края во все стороны, щадя слизистую оболочку носа. При создании противоотверстия в носовую полость следует обратить внимание на то, чтобы оно было достаточных размеров и чтобы нижний край отверстия по возможности находился на одном уровне с дном верхнечелюстной пазухи. После этого сглаживают костные края образованного отверстия. Из оставшейся слизистой оболочки полости носа после удаления части латеральной костной стенки выкраивают П-образный лоскут на ножке и вводят его в полость, укладывая на дно.

Когда обеспечено широкое сообщение между носовой и верхнечелюстной областью, последнюю тампонируют, конец тампона выводят в нос, а рану со стороны рта зашивают.

3. З а д а ч а. У больного 38 лет жалобы на боль в горле, затруднение при глотании и при открывании рта, температура 39С. Заболел 5 дней назад после перенесенной ангины. В анамнезе ангины 2-3 раза в год. Объективно: Рот открывает на один поперечный палец, определяется гиперемия слизистой оболочки миндалин, инфильтрация околоминдаликовой области справа. Правая миндалина смещена к средней линии. Ваш диагноз? Лечебная тактика

Паратонзиллярный абсцесс справа.

а) вскрытие паратонзиллярного абсцесса;

б) антибактериальные, антигистаминные препараты;

в) согревающий компресс на подчелюстной область, дезинтоксикационная терапия, физиотерапия

Билет № 34

Поиск по сайту: