Паратонзиллит. Этиология. Стадии процесса, локализация, клиника, диагностика, возможные осложнения, лечение

Паратонзиллит (paratonsillitis). Осложнение ангины (перитонзиллит и флегмонозная ангина)

Сущность заболевания — появление воспаления (отечное, инфнльтративное или абсцедирующее) в околоминдалиновой клетчатке — между миндалиной и мышцами сжимателями гтлотки. Паратонзиллит возникает в результате проникновения вирулентной инфекции, как правило, из области небной миндалины в паратонзиллярную клетчатку при наличии неблагоприятных местных и общих факторов реактивности организма. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных хроническим тонзиллитом, более редко — как очередное обострение хронического тонзиллита. Паратонзиллит относится к частым заболеваниям; основную роль в возникновении этого заболевания отводят хроничекому тонзилиту. В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, в более молодом, а также в более пожилом возрасте он встречается редко; заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.

Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите практически всегда больше выражен. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются процессами рубцевания, в частности в области устья крипт, небных дужек, где образуются сращения их с миндалиной. Этот процесс затрудняет дренаж крипт, что способствует активности инфекции и распространению ее через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне ее капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспаление при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена более выраженной, чем в других отделах, рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдалиновом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька; если она оставлена при тонзиллэктомии, то оказывается замурованной рубцами, что создает условия для развития здесь абсцессов.

В части случаев паратонзиллит может иметь одонтогенную природу, более редки — отогенную; нельзя исключить гематогенньй путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекциях и травматический характер возникновения заболевания. Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микрофлора: энтерококк в сочетании с кишечной палочкой или со стафилококком, нередко обнаруживается гемолитический стрептококк, встречаются пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийна палочка, грибы и др.

Воспалительные изменения в паратонзиллярной ткани могут быть в разных стадиях развития — от отека и воспалительных инфильтратов до некроза ткани. Вокруг сосудов, мышечных волокон и слизистых желез скапливаются лимфогистиоциты и нейтрофильные лейкоциты; при переходе к абсцедированию клеточная инфильтрация увеличивается. Эти изменения обычно выходят за пределы паратонзиллярной клетчатки, распространяясь на капсулу миндалины, нередко на ее паренхиму и мышечные волокна. В зоне воспаления кровеносные капилляры расширены и кровенаполнены, в лимфатических сосудах — стаз.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отёчная, инфильтративная и абсцедирующая. По существу эти формы являются стадиями процесса воспаления, но вследствие разных причин воспаление может протекать в течение какого-то времени по одному типу морфологически изменений. При обращении к врачу отечная форма воспаления встречается редко, инфильтративная - у 15-20% и в большинстве случаев наблюдается абсцедируюшая форма - у 80-85% больных. Абсцедирующая форма паратонзиллита, как правило, проходит через инфильтративную стадию, которая чаще длится 4-6 дней после начала заболевания.

Клиническая картина. В подавляющем большинстве случаев процесс односторонний. Тонзиллогенные паратонзиллиты обычно возншсают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или спонтанной ангины. Паратонзиллярный процесс может локализоваться в переднем или перед неверхнем (супратонзиллярныи) отделе между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужки, захватывая область и выше миндалины. Эта супратонзиллярная локализация процесса является частой. Задняя паратонзиллярная локализация –между миндалиной и задней дужкой, нижняя — между нижнем полюсом миндалины и боковой стенкой глотки, боковая локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Если на первом по частоте месте стоит супратонзиллярный и передний абсцесс (более 70%), то на втором — задний (16%), затем нижний (7%) и латеральный (4%). Наиболее тяжелым является боковой абсцесс, поскольку условия для спонтанного опорожнения здесь худшие. Иногда абсцесс занимает большую часть латеральной поверхности миндалины.

Заболевание начинается с появления чаще односторонней боли при глотании, которая в дальнейшем становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фибрильных цифр. Спонтанная боль в горле нарастает, иррадиирует в ухо, зубы и настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Возникает выраженный в разной степени тризм –тонический спазм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышцглотки и частично мышц шеи, а также шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом. В крови количество лейкоцитов достигает 10000—15000, формула крови сдвигается влево, повышается СОЭ. Температура тела колеблется от фебрильной до умеренной соответственно периоду заболевания. Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеются гнойное воспаление в глотке и интоксикация, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.

Самостоятельное вскрытие абсцесса в редких случаях может наступить на 4—6-й день заболевания, после чего резко улучшается состояние и снижается температура. Однако в большинстве случаев спонтанное вскрытие не происходит в основном вследствие глубокого залегания или распространения нагноения в парафарингеальное пространство. Такой исход ведет к тяжелому осложнению — возникновению парафарингита. Фарингоскопия значительно затруднена из-за тризма, рот обычно открывается не полностью, а всего на 2—3 см.

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии. Половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади (рис. 7.3). Язык обложен толстым налетом и вязкой слюной. Флюктуация намечается в области наибольшего выпячивания и здесь же происходит прорыв гнойника, нередко через супратонзиллярную ямку или переднюю дужку. При достаточном опорожнении абсцесса стихают все симптомы заболевания.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя Дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы. Возможно распространение отека на верхний отдел гортани, что сопровождается ее стенозом. При этой локализации абсцесса тризм меньше выражен, течение заболевания более длительное.

Нижний паратонзиллит имеет менее яркие фарингоскопические признаки. Имеются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. При непрямой ларингоскопии наблюдается припухлость нижнего полюса миндалины, процесс обычно распространяется и на прилежащую часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

Наружный, или боковой, паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако его относят к наиболее тяжелым в связи с малоблагоприятными условиями для спонтанного вскрытия. При этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей. Помимо парафарингеального абсцесса, могут развиться диффузная флегмона шеи, грудной медиастинит, эррозивное кровотечение.

Диагностика. Вследствие резко выраженной и патогномоничной симптоматики распознавание паратонзиллита осуществляется, как правило, при первом осмотре больного. Острое начато заболевания обычно после очередного обострения хронического тонзиллита или спорадической ангины, односторонняя и, в редких случаях, двусторонняя локализация процесса, чаще мучительная боль в горле, усиливающаяся при глотании, вынужденное положение головы, часто с наклоном в больную сторону, тризм, гнусавость, резкий запах изо рта — все это дает основания предположить паратонзиллит еще до осмотра глотки. В начале заболевания до прорыва абсцесса при фарингоскопии отмечаются асимметрия зева вследствие выпячивания чаще надминдаликовой области, гиперемия и инфильтрация этих тканей. В участке наибольшего выпячивания часто можно ви-деть истончение и желтоватый оттенок — это место намечающегося прорыва гноя. С помощью двух шпателей можно обнаружить участок флюктуации. Однако локализацию абсцесса в ряде случаев не удается определить с помощью ранее приведенных признаков; особенно это относится к боковому и нижнему паратонзиллиту. В этих случаях может помочь диагностическая пункция.

Лечение. Режим постельный, обычно госпитальный. Рекомендуется жидкая тёплая пища и обильное питьё.

Во всех стадиях паратонзиллита показано антибактериальное лечение. Антибиотики, чаще пенициллин, вводят внутримышечно, однако возможно назначение и других антибиотиков по соответствующей схеме.

При созревании абсцесса обычно на 4-6-й день не следует дожидаться его самостоятелного опорожнения; целесообразно в таких случаях вскрыть гнойник, тем более, что самопроизвольно образовавшееся отверстие часто не вполне достаточно для быстрого и стойкого опорожнения абсцесса. Вскрытие паратонзиллита в фазе инфильтрации также следует признать целесообразным, поскольку обрывается нарастание воспаления и переход его в гнойную форму. Инцизия производится после местного обезооливания смазыванием или пульверизацией глотки раствором 1-2% дикаина. Разрез делают а участке небольшого выпячивания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекреста двух линий — горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого неба здоровой стороны через основание язычка, и верти - кальной, которая проходитвверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Инцизия в этом участке менее опасна с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину 1.5-2 см и длиной 2-3 см. Более удобно вскрывать абсцесс специальным инструментом для вскрытия паратонзиллярного абсцесса. Целесообразно ввести в полость абсцесса через разрез гдоточные шипцы и несколько расширить отверстие, одновременно разорвав возможные перемычки в полости абсцесса. Иногда абсцесс вскрывают тупым путем с помощью пуговчатого зонда и глоточных щипцов. При заднем паратонзиллите делают разрез позади небной миндалины в месте наибольшего выпячивания; глубина разреза 0,5-1 см. При нижней локализации абсцесса разрез производят в нижнейчасти передней дужки на глубину 0.5 – 1 см. наружной локализации (латеральной) абсцесс вскрывать трудно, а самопроизвольного прорыва здесь чаще не наступает, поэтому показана абсцесстонзиллэктомия.

Многие клиники применяют более рациональную тактику лечения паратонзиллита. После установления диагноза инфильтративной или абсцедирующей формы паратонзиллита выясняется частота ангин в анамнезе. Рецидивирующие в течение ряда лет ангины свидетельствуют о наличии у больного хронического тонзиллита, осложненного в данном случае паратонзиллитом. Такому больному всвязи с хроническим заболеванием миндалин, осложненным паратонзил-литом, показана тонзиллэктомия. Иногда тонзиллэктомия при пара- тонзиллите показана и при отсутствии ангин в анамнезе, например при боковой локализации процесса в случае неудавшейся попытки вскрыть абсцесс, при затяжном течении заболевания, при появившихся признаках осложнения — сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита. Во всех таких случаях показано срочное полное удаление миндалины, а при наличии ангин в анамнезе — удаление обеих миндалин; при этом первой удаляется пораженная.

Преимущества такой тактики состоят в том, что полностью элиминируется гнойный очаг при любой его локализации, обеспечивается быстрое выздоровление не только от паратонзиллита, но и от хронического тонзиллита и, как правило, исключаются рецидивы заболевания, предупреждаются его тяжелые осложнения. Технические трудности и тяжесть операции, как правило, вполне преодолимы. После инфильтрационной анестезии 1% раствором новокаина или тримекаина мягких тканей вокруг миндалины уменьшается тризм, что улучшает обзор. Тонзиллэктомия производится по известным правилам. После полной отсепаровки передней и задней небных дужек выделяют верхний полюс миндалины, при этом обычно вскрывается абсцесс, который в значительной мере отслоил миндалину от ее ложа, отсепаровываются оставшиеся участки и на нижний полюс накладывают петлю Бохона. После смены инструментов (в связи с гнойной первой операцией) производят тонзиллэктомию с другой стороны. Больные удовлетворительно переносят операцию и состояние их нормализуется гораздо быстрее, чем при простом вскрытии паратонзиллита.

Поиск по сайту: