Факторы, ограничивающие выворот стопы кнаружи

При этом движении главная задняя фасетка нижней поверхности таранной кости "скатывается" по склону пяточного бугра и оказыввается на верхней поверхности пяточной кости на дне sinus tarsi. Если это движение продолжается, то наружная часть таранной кости подтягивается кнаружи и сталкивается с наружной лодыжкой, что может вызвать перелом. Таким образом, костные препятствия играют доминирующую роль в ограничении выворота стопы кнаружи.

Но лигамектозная цепь тоже имеет немалое значение, здесь также выделяются две линии натяжения.

1. Главная линия натяжения начинается от внутренней лождыжки, проходит далее в двух плоскостях переднего тяжа внутренней боковой связки голеностопного сустава: в поверхностной плоскости, включающей дельтовидную связку (1), соединяющую лодыжку с ладьевидной и пяточной костями, и "пружинящую" связку (2), соединяющую ладьвидную и пяточную кости; и в глубокой плоскости, где расположена большеберцовотаранная связка (на рисунке не показана), соединяющая лодыжку и таранную кость, и межкостная связка, соединяющая лодыжку с пяточной костью (3). Затем главная линия распространяется от пяточной кости к кубовидной и ладьевидной через раздвоенную связку (4), которая удерживает эти кости при супинации и пронации стопы, и идёт далее по подошвенной поверхности стопы по ходу подошвенной пяточноладьевидной связки (на рисунке не показана).

2. Дополнительная линия натяжения начинается от наружной лодыжки направляется к таранной кости по заднему тяжу наружной боковой связки голеностопного сустава (на рисунке отсутствует), а оттуда – к пяточной кости по наружной тараннопяточной связке (5), а также непосредственно к пяточной кости по среднему тяжу наружной боковой связки голеностопного сустава (6).

Таким образом, таранная кость действует, как лигаментозная "релейная станция", куда "входят" две связки и откуда "выходят" две связки.

Из сказанного следует, что выворот стопы кнутри чаще приводит к повреждениям связок, особенно переднего тяжа наружной боковой связки голеностопного сустава, а выворот кнаружи – к переломам лодыжек, особенно наружной.

Клиноладьевидный, межклиновидные и
предплюсне-плюсневые суставы

Все эти суставы относятся к плоскостным, их суставные поверхности скользят друг по другу и раздвигаются, в результате чего суставной просвет слегка увеличивается.

Ладьевидная кость (рис. 59, вид спереди) имеет три суставных поверхности (фасетки) (IC, IIС, IIIС), которые сочленяются с внутренней, средней и наружной клиновидными костями соответственно. Кубовидная кость также имеет три суставных поверхности, которые сочленяются с V плюсневой (Vm), IV плюсневой (IVm) и наружной клиновидной (Ш'С) костями; кубовидная кость также поддерживает наружный край ладьевидной (кубовидноладьевидный сустав, белые стрелки).

Рисунок 60 (вид в пространстве спереди и сбоку) показывает, как три клиновидные кости (Cm, Ci, CI) сочленяются с ладьевидной и кубовидной: двойная стрелка показывает, как наружная клиновидная кость лежит на кубовидной, а именно на ее суставной поверхности (III'C), находящейся спереди от суставной поверхности, воспринимающей ладьвидную кость (клинокубовидный сустав).

Межклиновидные суставы (рис. 61, клиноладьевидный, межклиновидные и некоторые предплюсне-плюсневые суставы показаны сверху) образованы суставными поверхностями и межкостными связками, на рисунке связка (19) между внутренней и средней клиновидными костями иссечена, а между внутренней и наружной (20) – оставлена.

Предплюсне-плюсневые суставы включают проксимально (рис. 63, вид сверху) три клиновидные кости (Cm, Ci, CI) с внутренней стороны и кубовидную кость (Cub) – с наружной, а дистально – основания пяти плюсневых костей (MI, MII, MIII, MIV, MV). Все они являются плоскостными суставами, расположенными очень тесно. Вид сзади открытых суставов (рис. 62 из работы Rouviere) демонстроирует различные суставные поверхности костей предплюсны и соотвтетсвующие им поверхности плюсневых костей. Основание второй плюсневой кости (МII) входит в клиновидный паз, образуемый наружной фасеткой (IIm Cm) внутренней клиновидной кости (Cm), передней фасеткой (IIm Ci) промежуточной клиновидной кости (Ci) и внутренней фасеткой (IIm СI) наружной клиновидной кости (CI). Предплюсне-плюсневые суставы поддерживаются мощными связками, которые становятся видимыми (рис. 61), когда сустав открывается сверху – первая плюсневая кость ротируется по отношению к своей оси (стрелка 1), а третья оттягивается кнаружи (стрелка 2). Этими связками являются:

- с внутренней стороны мощная тыльная связка, идущая ст наружной поверхности внутренней клиновидной кости к внутренней поверхности основания второй плюсневой кости (МII); она является ключевой связкой при хирургической дезартикуляции;

- с наружной стороны находятся тыльные связки, включая прямые волокна (21) между промежуточной клиновидной (Ci) и второй плюсневой (МII) костями и (22) между наружной клиновидной (СI) и третьей плюсневой (МIII) костями, а также крестообразные волокна (23) между наружной клиновидной и второй плюсневой костями и (24) между промежуточной клиновидной и третьей плюсневой костями.

Стабильность предплюсне-плюсневых суставов зависит также от многочисленных связок (рис. 63, вид с тыла стопы; рис. 64, вид с подошвы), проходящих от основания каждой плюсневой кости к соответствующей кости предплюсны и между основаниями соседних плюсневых костей. Эти связки включают на тыльной поверхности (рис. 63) связки, расходящиеся от основания второй плюсневой кости ко всем соседним костям, а на подошвенной (рис. 64) связки между внутренней клиновидной и первыми тремя плюсневыми костями. К подошвенной поверхности основания первой плюсневой кости прикрепляется сухожилие длинной малоберцовой мышцы (PL) там, где оно выходит из подошвенной бороздки (пунктирная линия 25).

Движения переднего отдела предплюсны
и предплюсне-плюсневых суставов

Межклиновидные суставы (рис. 65, фронтальный срез) разрешают небольшие вертикальные движения, которые меняют кривизну поперечного подошвенного свода. Наружная клиновидная кость (СI) лежит на кубовидной (Cub), внутренняя треть которой (заштрихована) обеспечивает поддержку для клиновидной дуги.

Небольшое перемещение клиновидных костей по отношению к ладьвидной (nav) происходит вдоль длинной оси стопы (рис. 66, сагиттальный срез) и ведёт к изменениям кривизны внутреннего свода.

Движения в предплюсне-плюсневых суставах [о чём можно судить по их анатомическим характеристикам, особенно по форме суставных промежутков и ориентации суставных поверхностей (рис. 67, вид сверху)] можно охарактеризовать следующим образом. В целом линия, проходящая через предплюсне-плюсневые суставы, идёт косо изнутри кнаружи, сверху вниз и спереди назад. Её внутренний конец лежит на 2 см кпереди по сравнению с наружным. Наклон этой оси, по отношению к которой происходят флексия и экстензия в предплюсне-плюсневых суставах, как и наклон оси Henke, способствует таким движениям стопы, как пронация и супинация.

Расстояние дистальной суставной поверхности клиновидных костей от соседней клиновидной и от кубовидной кости возрастает в геометрической прогрессии:

- наружная клиновидная кость (СI) лежит дистальнее кубовидной (Cub) на 2 мм,

- наружная клиновидная кость (СI) дистальнее средней (Ci) на 4 мм,

- внутренняя клиновидная (Cm) дистальнее средней на 8мм.

Таким путём формируется глубокий паз, вмещающий основание второй плюсневой кости. Поэтому эта кость наименее мобильна и образует "гребень" подошвенных сводов.

Два конечных сегмента линии, проходящей через плюсневые суставы, наклонены в разные стороны. Линия, проходящая через пространство между первой плюсневой и внутренней клиновидной костями, наклонена кпереди и кнаружи и проходит через середину пятой плюсневой кости; суставное пространство между пятой плюсневой и кубовидной костями, наклонено кпереди и кнутри и линия, проведенная через него, проходит почти черет головку первой плюсневой кости.

Поэтому ось флексии и экстензии наружных плюсневых костей, которые наиболее подвижны, ориентирована не перпендикулярно, а наклонно по отношению к их длинным осям. Соответственно эти плюсневые кости совершают движения не в сагиттальной плоскости, а по сегменту конуса. При сгибании они также движутся в направлении оси стопы (рис 69, вид сверху и снаружи на линию, проходящую через предплюсне-плюсневые суставы, включая первую и пятую плюсневые кости). Движение аа' головки М1 сопровождается флексией (F) и абдукцией (Abd). амплитуда которой составляет 15 град. (Fick). И наоборот движение bb' головки MV сопровождается флексией (F) и аддукцией (Add).

Тем самым головки этих плюсневых костей при флексии перемещаются не только книзу, но и в направлении оси стопы, что увеличивает (рис 70) кривизну переднего свода, и передняя часть стопы становится более "полой", а экстензия плюсневых костей сопровождается уплощением свода.

Этому сближению наружных плюсневых костей помогает также (рис. 68, суставные поверхности кубовидной и клиновидной костей видны спереди) наклон поперечных осей (хх' и уу') их суставных поверхностей. Это движение происходит по направлению, показанному жирными стрелками с двумя головками.

Таким образом, изменения величины переднего свода стопы обеспечиваются движениями в предплюсне-плюснввых суставах.

Поиск по сайту: