Строение бедра и таза

Головку, шейку и диафиз бедра можно сравнить с башенным краном. И, действительно, вес тела, воздействующий на головку бедра, передаётся на диафиз через плечо рычага, представляемое шейкой бедренной кости. Подобным же примером может служить виселица (рис. 50), где вес, действующий вертикально, стремится "срезать" горизонтальную перекладину у ее границы с опорным столбом, чтобы уменьшить угол между ними. Чтобы этого не произошло, к виселице добавляют косую распорку.

Головка бедра представляет собой как бы горизонтальную перекладину виселицы, а схематический рисунок (рис. 48) нижней конечности показывает, что механическая ось трёх её суставов (показана толстым пунктиром) проходит медиальнее головки бедра (нота бене – механическая ось не совпадает с вертикалью, представленной линией, состоящей из тире и точек). Механическая значимость подобной структуру станет ясна позже. (см. рис. 128).

Чтобы противодействовать срезыванию основания головки бедра (рис. 51), верхний конец бедренной кости имеет специальное строение, которое можно легко увидеть на вертикальном срезе лишенной мягких тканей кости (рис. 46). Пластинки губчатой кости располагаются двумя системами трабекул, соответствующими силовым линиям.

Основная система состоит из двух групп трабекул, веером расходящихся в головке и шейке бедра.

1. Первая группа (1) идёт от кортикального слоя наружной поверхности диафиза бедра и заканчивается на нижнем аспекте кортикального слоя головки (так называемый дугообразный пучок Gallois a Bosquette.

2. Вторая группа (2) идёт от кортикальной кости внутренней поверхности диафиза и нижней части шейки, расходится веером вертикально кверху и заканчивается на корковой кости верхней поверхности головки (так называемый "опорный пучок" или "поддерживающий пучок").

Culmann в эксперименте показал, что когда система нагружена и имеет форму крючка или башенного крана (рис. 49), возникают две группы силовых линий: косая – на выпуклой части, что соответствует силам срезывания и воспроизводит дугообразный пучок, и вертикальная, лежащая на стороне вогнутости, что соответствует компремирующим силам и воспроизводит "поддерживающий пучок" (вспомните косую распорку виселицы).

Дополнительная система состоит из двух пучков, которые расходятся веером по направлению к большому вертелу:

- первый пучок (3) идёт от кортикального слоя внутренней поверхности диафиза (вертельный пучок),

- второй пучок (4) – менее важный – состоит из вертикальных трабекул, идущих параллельно большому вертелу.

Необходимо особо отметить три точки.

1. В большом вертеле дугообразный пучок (1) и вертикальный пучок (3) пересекаются и образуют готическую apку и её краеугольный камень; она идёт от верхнего аспекта шейки и состоит из значительно более плотной кости. Внутренняя колонна (3) менее мощная и ослабевает с возрастом в результате остеопороза.

2. Шейка и головка бедренной кости содержат ещё одну готическую арку, образуемую пересечением дугообразного пучка (1) и поддерживающего пучка (2). В этой точке пересечения кость плотнее и составляет "ядро головки". Эта система трабекул опирается на очень мощную структуру – толстый кортикальный слой нижнего аспекта шейки бедра, известный как нижняя шпора шейки (Sр) или дуга Адамса.

3. Между готической аркой вертела и поддерживающим пучком находится слабая зона (+), которая становится ещё более слабой при сенильном остеопорозе: здесь происходят базальные переломы шейки бедренной кости (рис. 51).

Структуру таза можно изучать таким же путём. Поскольку таз представляет собой закрытое кольцо (рис. 46), он передаёт вертикально ориентированные силы от позвоночного столба (поперечно заштрихованная расходящаяся на две стрелка) на оба тазобедренных сустава.

Существуют две основных трабекулярных системы, которые передают нагрузки от крестцовоподвздошного сочленения на вертлужную впадину, с одной стороны, и на седалищную кость, с другой (рис. 45 и 47).

Крестцово-подвздошная трабекулярная система распадается на две группы:

1. Первая группа (5), идущая от верхней части вертлужной впадины, сходится у заднего края большой седалищной вырезки, образуя "седалищную шпору" (SS). Отсюда она отклоняется латерально, расходясь веером к нижнему аспекту вертлужной впадины, где совпадает с линиями сил (дистракционных) шейки бедра (1).

2. Вторая группа (6) идёт от нижней части вертлужной впадины, эти трабекулы сходятся на уровне верхней ягодичной линии, образуя ость подвздошной кости (IS). Отсюда эта система отклоняется кнаружи, и расходится веером в направлении верхней части вертлужной впадины, где совпадает с силовой линией (линией компрессии), проходящей через шейку бедра (2).

Крестцово-седалищная трабекулярная система (7) отходит от вертлужной впадины вместе с вышеупомянутыми пучками и затем идёт книзу к седалищной кости. Она пересекается с трабекулами, идущими от края вертлужной впадины (8). Эти трабекулы несут вес тела в положении сидя.

И, наконец, трабекулы, идущие от ости подвздошной кости и "седалищной шпоры", входят вместе в горизонтальную ветвь лобковой кости, завершая тазовое кольцо.

Вертлужная губа и круглая связка головки бедра

Вертлужная губа (LA) представляет собой фиброхрящевое кольцо, прикрепляющееся к краю вертлужной впадины (рис. 52). Она существенно углубляет вертлужную впадину и заполняет различные углубления, имеющиеся в её крае (R). Если удалить передне-верхнюю часть губы, можно видеть повздошно-лобковую вырезку (IPN). Седалищно-лобковая или ацетабулярная вырезка (AN) – самая глубокая из трёх вырезок – перекрывается губой там, где к ней прикрепляется поперечная вертлужная связка (TAL), зона прикрепления которой располагается по обе стороны вырезки. (На рисунке и связка, и губа "отодвинуты"). На срезе (рис. 53) можно видеть, что губа прочно фиксирована к краю вырезки и к поперечной связке (см. также рис. 36).

Губа имеет треугольную форму на срезе и три поверхности: внутреннюю, полностью прикрепляющуюся к краю вертлужной впадины к поперечной связке, центральную (она "смотрит" внутрь сустава), выстланную суставным хрящом, переходящим в ацетабулярный хрящ, и сочленяющуюся с головкой бедра, и периферическую, у основания которой прикрепляется суставная капсула (С), так что острый край губы свободно лежит в суставной полости, а между губой и прикреплением капсулы образуется круглый карман (CR) (рис. 54).

Круглая связка (LT) головки бедра (рис. 56) представляет собой плоский фиброзный тяж длиной 3-3,5 см, который берёт начало в ацетабулярной вырезке (рис. 52) и идёт по дну вертлужной впадины (рис. 54) к точке прикрепления в ямке головки бедренной кости (рис. 55). Эта ямка находится чуть книзу и кзади от центра суставной поверхности головки. Связка прикрепляется к передне-верхней части ямки и скользит в контакте с её нижней поверхностью. Круглая связка состоит из трёх пучков (рис. 56):

- задний седалищный пучок (рi) – самый длинный, он проходит от ацетабулярной вырезки под поперечной связкой (рис. 52) и прикрепляется ниже и позади от заднего рога подковообразного суставного мениска,

- передний лобковый пучок (ар) прикрепляется к самой вертлужной вырезке позади переднего рога суставного мениска,

- промежуточный пучок (ib) – самый тонкий, он прикрепляется к верхнему краю поперечной связки (рис. 52).

Внутри вертлужной впадины круглая связка заключена в фиброзно-жировую ткань (AF) и выстлана синовиальной тканью (рис. 54). Синовиальная выстилка прикрепляется с одной стороны к центру суставного мениска и с другой – к головке бедренной кости вокруг ямки. Поэтому он имеет форму, напоминающую усеченный конус, отсюда и её название – "палатка" круглой связки (Тs).

С механической точки зрения роль круглой связки весьма невелика, хотя она очень прочная (её прочность на разрыв составляет 45 кг). Однако она играет роль в кровоснабжении головки бедра. Задняя ветвь запирательной артерии (I) (рис. 57, вид снизу) посылает маленькую ветку – артерию круглой связки (6), которая проходит под поперечной связкой до того, как входит в круглую связку. Головка и шейка бедра также получают питание через кровеносные сосуды суставной капсулы (5), идущие от внутренней и наружной (3 и 4) огибающих артерий (ветви глубокой артерии (2)).

Капсула тазобедренного сустава

Капсула тазобедренного сустава имеет форму цилиндрического рукава (рис. 58), идущего от подвздошной кости к верхнему концу бедра. Она состоит из четырёх групп волокон:

- продольные волокна (1), которые помогают соединить суставные поверхности и идут параллельно оси цилиндра,

- косые волокна (2), имеющие ту же функцию, что и продольные (1), и образующие спираль вокруг цилиндра,

- арочные волокна (3), прикрепляющиеся только к вертлужной впадине. Они идут крест на крест от одного её края к другому и образуют арки разной высоты в середине рукава. Эти арочные волокна охватывают головку бедра, как мужской галстук шею, и позволяют удержать ее в вертлужной впадине,

- круговые волокна, (4), не имеющие костных прикреплений. Они особенно многочисленны в середине рукава, в котором они делают небольшие бороздки. Они находятся на глубокой поверхности капсулы и известны как зона орбикулярис (кольцо Вебера), которая окружает шейку.

Медиально капсула прикрепляется к краю вертлужной впадины () поперечной связке и периферической поверхности губы. Она интимно связана с сухожилием прямой мышцы бедра (RF, рис, 52) следующим образом:

Прямая головка (Т₁) прямой мышцы бедра, идущая от передне-нижней ости подвздошной кости, и наклонённая головка (T₂), которая берёт начало в бороздке над краем вертлужной впадины, сливаются до того, как пройти через две ножки прикрепления капсулы (рис. 53) и усиливаются сверху подвздошнобедренной связкой. Глубокие возвратные волокна (T₃) укрепляют переднюю часть капсулы.

Латерально капсула прикрепляется не к краям суставного хряща, а к основанию шейки бедренной кости по линии, которая проходит следующим образом:

- спереди (рис. 58) вдоль вертельной линии (6),

- сзади (рис. 59) не вдоль вертельной гребня (7), а по границе наружной и средней третей шейки бедра (8) непосредственно над бороздкой (9) наружной запирательной мышцы и входит в вертельную ямку (ТF).

Линии прикрепления капсулы проходит косо к нижней и передней поверхностям шейки. Ниже она (10) идёт над и на 1,5 см кпереди от малого вертела (Lt). Самые глубокие волокна доходят до нижней поверхности шейки и достигают края суставного хряща, где они дают начало синовиальным складкам (frenula capsulae (11), самой длинной из которых является складка Амантини (12).

Эти уздечки капсулы играют роль при отведении бедра. Во время приведения (рис. 60) нижняя часть капсулы (1) расслабляется, а верхняя напрягается (2). При отведении (рис. 61) уздечки (3) расплетаются и, увеличивая длину нижней части капсулы, увеличивают амплитуду движения, верхняя часть капсулы собирается в складки (2), а шейка через губу давит на край вертлужной впадины, при этом губа деформируется и оттесняется кверху в этом месте (4). Этим объясняется, почему благодаря наличию губы, вертлужная впадина углубляется, но движения в суставе не ограничиваются губой.

На последних градусах сгибания передне-верхняя поверхность шейки бедра приходит в контакт с краем вертлужной впадины и у некоторых (рис. 58) на шейке в этом месте имеется вдавление (11) от подвздошной кости непосредственно над краем суставного хряща.

Контрастная рентгенография тазобедренного сустава с использованием рентгеноконтрастного вещества показывает следующее (рис. 62) – круговая зона (9) оставляет заметный след на капсуле в середине и разделяет полость сустава на две камеры: наружную (1) и внутреннюю (2). Эти две камеры наверху образуют верхний карман и внизу – нижний карман (3 и 4). Внутренняя камера также содержит: наверху – шпороподобный карман, верхушка которого направлена к краю вертлужной впадины, так называемый надлимбусный карман (5) (сравните с рис. 53); внизу – два закруглённых "полуострова", разделённых глубоким "проливом" – они представляют собой два кармана или углубления в области вертлужной впадины (6), а пролив – это след на капсуле от круглой связки головки бедра (7).

Кроме того, на артрограммах можно видеть пространство (8) между головкой бедра и вертлужной впадиной.

Связки тазобедренного сустава

(Цифры на схемах всегда относятся к одним и тем же структурам)

Капсулу тазобедренного сустава спереди и сзади укрепляют мощные связки.

Cпереди имеются две связки (рис. 63):

подвздошно-бедренная связка (связка Bertin) (1), веерообразная с верхушкой, прикрепляющейся к нижней части передне-нижней ости подвздошной кости (место прикрепления прямой мышцы бедра RF), и с основанием, прикрепляющимся по всей длине вертельной линии. Центральная часть этой связки (с) относительно тонкая и слабая, а края укреплены:

подвздошно-вертельной или верхней связкой (а), наиболее мощной из всех связок сустава, имеющей толщину от 8 до 10 мм. Латерально она прикрепляется к верхней части вертельной линии, вверху она укрепляется ещё одной связкой, называемой подвздошно-сухожильно-вертельной связкой (d), которая согласно Rouviere образуется слиянием глубоких возвратных волокон прямой мышцы бедра (е) и фиброзного тажа, отходящего от края вертлужной впадины (f). На глубокой поверхности малой ягодичной мышцы (GMi) берёт начало апоневротический тяж (g), сливающийся с наружной частью подвздошно-вертельной связки;

нижней связкой (b), берущей своё начало там же, где и вышеназванная связка, и заканчивающейся латерально на нижней части вертельной линии.

Лобково-бедренная связка (2) прикрепляется медиально к передней поверхности подвздошно-лобкового возвышения верхней ветви лобковой кости и запирательному гребню, где её волокна сливаются с волокнами гребенчатой мышцы. Латерально она прикрепляется к передней поверхности вертельной ямки.

В целом (рис. 64) эти две связки, лежащие кпереди от тазобедренного сустава, напоминают букву N, как считает Welcker, или ещё точнее – букву Z, верхняя перекладина которой (а), т.е. подвздошно-вертельный пучок, расположена почти горизонтально, средняя часть (b), нижняя связка, проходит почти вертикально, а нижняя перекладина (2), т.е. лобково-бедренная связка лежит горизонтально. Между лобково-бедренной связкой и подвздошно-бедренной связкой (+) капсула более тонкая и связана с сумкой, проходящей между капсулой и сухожилием подвздошно-поясничной мышцы (IР). Иногда капсула бывает перфорирована на этом уровне, и суставная полость сообщается с сумкой подвздошно-поясничной мышцы.

Сзади (рис. 65) имеется только одна связка – это седалищно-бедренная связка (3), берущая начало на задней поверхности края вертлужной впадины и губы. Её волокна, идущие кверху и кнаружи, проходят по задней поверхности шейки (h) и прикрепляются к внутренней поверхности большого вертела кпереди от вертельной ямки, куда входит и сухожилие наружной запирательной мышцы после того, как оно пересечёт бороздку у прикрепления капсулы (показано белой стрелкой). На рис. 66 видны некоторые её волокна (i), сливающиеся непосредственно с круговой зоной (j).

Когда человек перешёл к прямохождению и таз при этом наклонился кзади, все связки закрутились вокруг шейки бедра в одном и том же направлении. Рис. 67 (правый тазобедренный сустав, вид снаружи) показывает, что связки идут по часовой стрелке от таза к бедру, и при разгибании конечности в тазобедренном суставе эти связки закручиваются вокруг шейки бедренной кости, а при сгибании – раскручиваются.

Поиск по сайту: