Суставные поверхности голеностопного сустава

(цифры на всех рисунках означают одни и те же элементы)

Если представить себе голеностопный сустав в виде механической модели (рис. 6), то он будет состоять из:

- нижней структуры (А) или таранной кости, на верхней части которой имеется поверхность примерно цилиндрической формы, продольная ось которой XX' идёт поперечно;

- верхней структуры (В) или дистальных концов большеберцовой и малоберцовой кости, образующих единую структуру (здесь они показаны как бы прозрачными), которая внизу имеет цилиндрическую полость, соответствующую цилиндрической форме верхней суставной поверхности таранной кости.

Прочный цилиндр (А), заключённый в цилиндрическую полость верхней структуры (В) и удерживаемый составляющими её костями, способен выполнять такие движения, как сгибание (F) и разгибание (Е) по отношению к общей оси XX'.

На скелете (рис. 7; голеностопный сустав открыт кнаружи и виден спереди и изнутри; рис. 8: вид сзади и изнутри) этот цилиндр соответствует телу таранной кости, которое имеет три поверхности – верхнюю или блоковидную, внутренюю и наружную.

Верхняя или блоковидная поверхность, выпуклая в передне-заднем направлении, имеет в центре продольную бороздку – бороздку блока (1), ограниченную его внутренней (2) и наружной (3) губой. Как показано на рис. 9 (вид сверху), эта бороздка не лежит строго в сагиттальной плоскости, а проходит косо кпереди и кнаружи (стрелка Z) вдоль продольной оси стопы, т.к. шейка таранной кости направлена кпереди и кнутри (стрелка Т). Поэтому таранная кость как бы скручена по отношению к своей оси. На рисунке также видно, что блоковидная поверхноасть спереди (L) шире, чем сзади (I). Эта блоковидная поверхность таранной кости соответствует форме суставной поверхности нижнего конца большеберцовой кости (рис. 7 и 8), вогнутой в передне-заднем направлении (рис. 12: сагиттальный срез, вид снаружи) и имеющей небольшой сагиттальный выступ (4), соответствующий бороздке блока (рис. 11: фрональный срез, вид спереди). По обе стороны этого выступа внутреняя (5) и наружная (6) "бороздки" вмещают в себя выступы или губы блоковидной поверхности. Внутренняя поверхность (7) тела таранной кости (рис. 10) почти плоская за исключением её передней части, где она сочленяется с суставной поверхностью (8) на наружной поверхности внутренней лодыжки (9), которая выстлана суставным хрящом, переходящим в хрящ на нижней суставной поверхности большеберцовой кости, В угол (10), образуемый этими двумя поверхностями большеберцовой кости, входит острый край (11), который проходит между блоковидной и внутренней поверхностями тела таранной кости.

Наружная поверхность (12) идёт кпереди и кнаружи (рис. 8), она вогнутая в верхне-нижнем (рис. 11) и в передне-заднем (рис. 9) направлениях. Она контактирует с суставной фасеткой (13) внутренней поверхности (рис. 7) наружной лодыжки (14). Эта фасетка отделена от болыцеберцовой кости линией нижнего межберцового синдесмоза (15) с его синовиальной складкой (16), которая сочленяется с острым краем (17), проходящим между наружной и блоковидной поверхностями тела таранной кости. Этот край скошен кпереди (18) и кзади (19).

Внутренняя и наружная поверхности тела таранной кости зажаты между двумя лодыжками, которые существенно отличаются друг от друга. Наружная лодыжка больше внутренней. Она заходит дальше в дистальном направлении (m, рис. 11). Она лежит более кзади (рис. 9), поэтому она проходит слегка косо (20 град.) и кзади от оси XX'.

Иногда используют термин "третья лодыжка", описательно применяя его по отношению к заднему краю нижнего конца большеберцовой кости (20), выстоящему более дистально (р) по сравнению с передним краем.

Передне-задняя стабильность голеностопного сустава
и факторы, ограничивающие сгибание и разгибание

Амплитуда сгибания и разгибания прежде всего определяется "длиной" профилей суставных поверхностей (рис. 17). Суставная поверхность большеберцовой кости напоминает дугу круга, сектор которого составляет 70 град., а блоковидная поверхность таранной кости – дугу с сектором 140 - 150 град., поэтому с помощью простого арифметического действия можно подсчитать, что общий объём сгибания и разгибания составляет от 70 до 80 град. Поскольку "длина" дуги блоковидной поверхности больше сзади, чем спереди, то амплитуда разгибания больше, чем сгибания.

Амплитуда сгибания контролируется следующими факторами:

- Костными факторами: на пределах сгибания верхняя поверхность шейки таранной кости приходит в контакт (1) с передним краем суставной поверхности большеберцовой кости. Если сгибание продолжается, может произойти перелом шейки тараной кости. Передняя часть суставной капсулы не ущемляется между двумя костями, потому что её подтягивают (2) кверху сгибатели, влагалища которых прикрепляются к капсуле.

- Капсулярными и связочными факторами: задняя часть капсулы растягивается (3), как и задние волокна боковых связок (4).

- Одним мышечным фактором: сопротивление, оказываемое достаточно сильными пяточной и икроножной мышцами (5), обычно ограничивает сгибание до того, как в действие вступят два вышеназванных фактора. Поэтому укорочение этих мышц может привести к стойкому ограничению сгибания и стопа окажется зафиксированной в положении разгибания (talipes equinus), эта деформация устраняется хирургически путём пересечения ахиллова сухожилия.

Разгибание контролируется (рис. 19) подобными же факторами:

- Костными факторами: задние бугры таранной кости, особенно задне-наружный бугор, сталкиваются (1) с задним краем суставной поверхности большеберцовой кости. Иногда при переразгибании происходит перелом заднего бугра, на чаще этот бугор отрывается от таранной кости, такую ситуацию называют "os trigonum". Капсула не ущемляется, поскольку её оттягивает (2) механизм, идентичный тому, что действует при сгибании.

- Капсульные и связочные факторы: передняя часть капсулы растягивается (3), как и передние волокна боковых связок (4).

- Мышечный фактор: сопротивление, оказываемое активными сгибателями, является первым ограничивающим фактором (5). Гипертонус сгибаталей приводит к сгибательной контрактуре голеностопного сустава (talipes calcaneus).

Передне-задняя стабильность голеностопного сустава и соответствие его сочленяющихся поверхностей (рис. 20) зависят от действия силы тяжести (1), которая прижимает таран к дистальной поверхности большеберцовой кости, а передний (2) и задний (3) края суставной поверхности большеберцовой кости образуют костные шпоры, которые не дают блоку тарана сместиться кпереди или кзади. Боковые связки (4) пассивно участвуют в коаптации суставных поверхностей, им помогают мышцы (здесь они не показаны), если сустав интактен.

Когда сгибание или разгибание превышают нормальные пределы, это означает, что один из ограничивающих факторов перестал действовать. Так, при переразгибании может произойти задний вывих (рис. 21) с частичным или полным разрывом связок капсулы или отрывом связок от заднего края суставной поверхности большеберцовой кости или перелом третьей лодыжки со вторичным задним подвывихом в суставе. Этот подвывих имеет тенденцию к рецидиву даже после соответствующего хирургического лечения, если "длина дуги" отломанного края превышает треть "длины дуги" суставной поверхности большеберцовой кости, нужно фиксировать такой отломок спицами. Подобным же образом при гиперфлексии может произойти передний вывих (рис. 23) или же перелом переднего края суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 24).

Когда растягивается наружная боковая связка, первым поражается передний тяж (рис. 25). При нетяжелом повреждении он просто растягивается, а при тяжёлом разрывается. При этом клинически, а ещё лучше рентгенологически можно продемонстрировать симптом переднего выдвижного ящика. Таранная кость смещается кпереди, и суставные поверхности перестают быть концентрическими. Если центры дуг не совпадают на 4 - 5 мм, это говорит о разрыве переднего тяжа наружной боковой связки.

Поиск по сайту: