АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Нейролитическая блокада

Читайте также:
  1. Б. АВ-блокада 2 степени
  2. Блокада нервов в подколенной ямке
  3. Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ
  4. Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ
  5. Блокада подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного и бедренно-полового нервов
  6. Блокада шейных и верхнегрудных симпатических узлов (блокада звездчатого узла)
  7. Висцеральная блокада
  8. Высокая спинномозговая блокада
  9. Дифференциальная центральная блокада и блокада плечевого сплетения
  10. НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА КАК МЕТОД ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
  11. Паравертебральная блокада в грудном отделе

Нейролитические блокады показаны при сильной, неустранимой боли, обусловленной злокачественной опухолью. Иногда их выполняют при рефрактерной невралгии и, значительно реже,— при заболеваниях периферических артерий. Нейролитические блока­ды влекут за собой значительный риск развития ос­ложнений, поэтому отбор больных должен быть особенно строгим. Более того, эффект блокады вре­менный: спустя недели или месяцы рецидивирует первоначальная боль или возникает новая (цент­рального происхождения). Временную деструкцию нервного волокна или узла можно обеспечить с по­мощью инъекции этанола или фенола. Эти хими­ческие соединения не обладают избирательностью и в равной мере воздействуют на висцеральные, чувствительные и двигательные волокна. Этанол (50-100 %) вызывает экстракцию фосфолипидов из мембраны и преципитацию липопротеинов в аксо­нах и шванновских клетках, в то время как фенол (6-12 %) приводит к коагуляции белков. Во время введения этанол вызывает сильную боль. Для бло­кады периферических нервов этанол можно исполь­зовать неразведенным, тогда как для симпатической блокады, когда необходимы большие объемы, его вводят в сочетании с бупивакаином в соотношении 1: 1. Во время введения ни водный раствор фенола (6-8 %), ни его раствор в глицерине не вызывают боли. Используют 12 % раствор фенола в рентгено-контрастном препарате. Криоаналгезия — еще одна методика временной нейролитической блокады (см. гл. 24). В некоторых центрах применяют чрес-кожную радиочастотную коагуляцию нервов.

Любой нейролитической блокаде должна пред­шествовать диагностическая блокада с приме­нением местных анестетиков. Диагностическая блокада позволяет выявить механизм боли и про­гностически оценить эффективность нейролити­ческой блокады. Непосредственно перед введением нейролитического препарата следует снова ввести местный анестетик. Целесообразно использовать рентгеноскопию или компьютерную томографию с применением рентгеноконтрастных препаратов. После введения нейролитического препарата иглу вначале нужно промыть физиологическим раство­ром или продуть воздухом, а только потом извлечь: этот прием позволяет предупредить повреждение поверхностных тканей.

Нейролитические методики чаще всего исполь­зуют для блокады чревного сплетения, пояснично­го отдела симпатического ствола и надчревного сплетения при злокачественных опухолях, но мо­гут применять и для блокады соматических и че­репных нервов, и даже для центральной блокады. Большинство специалистов предпочитает приме­нять этанол для блокады чревного сплетения, а фенол — для блокады поясничного отдела симпа­тического ствола. При субарахноидальной нейро­литической блокаде вводят очень малые объемы препарата (0,1 мл). Больному придают такое поло­жение, чтобы в спинномозговом канале препарат оставался на уровне введения, а его воздействие ограничивалось зоной задних рогов спинного моз­га. Следует учитывать, что этанол является гипо-барическим раствором, а раствор фенола в глице­рине — гипербарическим.

Фармакотерапия

Для устранения болевого синдрома используют такие лекарственные препараты, как ингибиторы циклооксигеназы, опиоиды, антидепрессанты, нейролептики, кортикостероиды и противосудо-рожные. Следует также отметить системное при­менение местных анестетиков. Ингибиторы цик­лооксигеназы рассматриваются ниже — в разделе, посвященном послеоперационной боли. Опиоиды используют главным образом для лечения острой среднеинтенсивной и сильной боли, а также при боли, обусловленной злокачественными новообра­зованиями; эта группа препаратов рассматривает­ся в гл. 8 и в настоящей главе.

Антидепрессанты

Дозы этих препаратов, применяемые для аналгезии, ниже, чем дозы, дающие антидепрессивный эффект. Оба эффекта обусловлены блокадой пресинапти-ческого захвата серотонина, норадреналина или обоих нейромедиаторов (см. также гл. 27). Препара­ты, которые эффективно блокируют обратный за­хват серотонина, обладают наиболее выраженной аналитической активностью. Антидепрессанты по­казаны главным образом при нейропатической боли, например при постгерпетической невралгии и диабетической нейропатии. Они потенцируют действие опиоидов и нормализуют сон.

Препараты отличаются главным образом свои­ми побочными эффектами (табл. 18-9), которые обусловлены следующими механизмами: 1) блока­да м-холинорецепторов вызывает сухость во рту (ксеростомию), нарушения аккомодации, задерж-

ТАБЛИЦА 18-9. Антидепрессанты

Препарат Блокада обратного захвата норадреналина Блокада обратного захвата серотонина Седатив-ный эффект Антихолин- ергическое действие Ортостати- ческая гипо- тония (выра- женность) Период полу- жизни (ч) Суточная доза (мг)
       
Дезипрамин (норпрамин) ++++ +++ Слабый Слабое Слабая 12-50 50-300
Нортриптилин (памелор) ++ +++ Умеренный Умеренное Слабая 15-90 40-150
Имипрамин (тофранил) ++ ++++ Умеренный Умеренное Высокая 6-20 75-400
Амитриптилин (эливел) ++ ++++ Сильный Сильное Умеренная 30-40 25-300
Тразодон (дезирел) + +++ Умеренный Слабое Умеренная 3-9 150-400
Флуоксетин (прозак) + ++++ Слабый Умеренное Слабая 160-200 20-80
Доксепин (синекван) + ++ Сильный Умеренное Умеренная 8-24 75-400
                   

ку мочи и запоры; 2) блокада гистаминовых рецеп­торов (H1 и H2) дает седативный эффект и вызывает повышение рН в желудке; 3) блокада α-адрено-рецепторов проявляется ортостатической гипо­тонией; 4) хинидиноподобный эффект (особенно у амитриптилина).

Все антидепрессанты подвергаются интенсив­ному метаболизму в печени (так называемый эффект первого прохождения) и в значительной степени связываются белками. Препараты в боль­шинстве своем липофильны и имеют большой объем распределения. Период полусуществования в фазе элиминации варьируется от 1 до 4 дней. Мно­гие антидепрессанты имеют активные метаболиты.

Нейролептики

Некоторые врачи считают, что нейролептики по­зволяют устранить рефрактерную нейропатичес-кую боль. Препараты особенно эффективны при выраженном возбуждении и психозе. Наиболее час­то используются флюфеназин, галоперидол, хлор-промазин и перфеназин. Механизм действия обус­ловлен блокадой дофаминергических рецепторов в мезолимбической области. К сожалению, блокада дофаминергических рецепторов нигростриарной системы служит причиной экстрапирамидных рас­стройств, которые проявляются маскообразным выражением лица, семенящей походкой, симпто­мом "зубчатого колеса" и брадикинезией. У некото­рых больных развиваются острые дистонические реакции в виде окулогирного криза и кривошеи. К медленно развивающимся побочным эффектам относят акатизию (двигательное беспокойство) и позднюю дискинезию (непроизвольные хореоа-тетоидные движения языка, сосательные движе­ния, дистонические движения туловища). Подобно антидепрессантам, большинство нейролептиков оказывают антигистаминное, антихолинергичес-кое (блокада м-холинорецепторов) и антиадренер-гическое (блокада α-адренорецепторов) действие.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.004 сек.)