Дифференциальная центральная блокада и блокада плечевого сплетения

Дифференциальная фармакологическая блокада предназначена для разграничения соматической, симпатической и психогенной боли. Методика основана на различной чувствитель­ности нервных волокон к местным анестетикам (см. гл. 14). Самыми чувствительными к анестети­кам являются преганглионарные симпатические во­локна (типа В), затем следуют волокна болевой чув­ствительности (типа С и А5), соматосенсорные (Аβ) и, наконец, наиболее резистентные к действию анестетиков двигательные волокна (Aα). Примене­ние анестетиков в различных концентрациях позво­ляет обеспечить селективную блокаду одних типов волокон при сохранении проведения по другим. Вместе с тем существуют доводы против дифференциаль­ной блокады: во-первых, критическая концентра­ция, при которой происходит блокада симпатических волокон, значительно варьируется у разных больных, а во-вторых, блокада зависит не только от размера волокон, но и от продолжительности кон­такта нерва с анестетиком, а также от частоты про­ведения импульсов по нерву. Поэтому большинство врачей не применяют дифференциальную блокаду, хотя некоторые продолжают ее использовать в диа­гностике болевых синдромов. Спинномозговую и эпидуральную анестезию (см. гл. 16) применяют для оценки боли в животе и нижних конечностях, а блокаду плечевого сплетения (см. гл. 17) — для оценки боли в верхней конечности.

Дифференциальная центральная (нейроакси-альная) блокада состоит в последовательном вве­дении четырех растворов, причем концентрация анестетика в каждом последующем выше, чем в предыдущем (табл. 18-8). После инъекции каж­дого раствора оценивают динамику интенсивности боли, симптомы симпатической блокады (сниже­ние артериального давления), чувствительность к болевым раздражителям (уколы иглой) и легким прикосновениям, а также двигательную функцию. Если боль исчезает после введения солевого ра­створа, то она либо является психогенной (если развивается длительный аналитический эффект), либо налицо эффект плацебо (если возникает лишь кратковременная аналгезия). Если боль ис­чезает при избирательной симпатической блокаде, то она опосредована симпатическими волокнами. Если боль исчезает только при соматосенсорной блокаде, то она опосредована соматическими во­локнами. И наконец, если боль сохраняется и пос­ле наступления двигательной блокады, то она име­ет центральное (супраспинальное) происхождение или является психогенной.

Стандартная дифференциальная блокада, осо­бенно эпидуральная, требует значительных затрат времени, что является существенным недостатком. В этой связи многие врачи модифицируют методи­ку, ограничиваясь двумя инъекциями: вначале вво­дят раствор плацебо, а затем анестетик в макси­мальной концентрации (5 % гипербарический раствор прокаина интратекально; 2 % раствор хло-ропрокаина или 2 % раствор лидокаина эпидуралъно). Больного также обследуют после каждой инъ­екции, но при этой модификации определяют кор­реляцию боли с восстановлением двигательной, сенсорной или симпатической функции.

ТАБЛИЦА 18-8. Растворы для дифференциальной центральной (нейроаксиальной) блокады