АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

А. Идентификация эпидурального пространства

Читайте также:
  1. Биометрическая идентификация и аутентификация пользователя
  2. Выявление и идентификация автоматических мыслей
  3. Дайте определение подпространства линейного пространства.
  4. Идентификация динамических систем
  5. Идентификация и количественное определение сульфаниламидов физико-химическими методами.
  6. Идентификация кризисного развития организации
  7. Идентификация линейной регрессионной модели
  8. Идентификация объекта
  9. Идентификация подкрепляющих стимулов
  10. Идентификация рисков
  11. Исследование и идентификация целей

Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникаю­щее отрицательное давление подтверждает то мне­ние, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск по­вреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства де­лятся на две основные категории: методика "утра­ты сопротивления" и методика "висячей капли". 1. Методика "утраты сопротивления" — наибо­лее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы че­рез кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен из­влекают и к игле присоединяют шприц, заполнен­ный воздухом или изотоническим раствором нат­рия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно нахо­дится в толще межостистой связки и ее можно про­двигать вперед.

Контролировать продвижение иглы можно дву­мя способами. Один состоит в том, что иглу с подсо­единенным шприцем медленно непрерывно про­двигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попа­дании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезап­но легко продвигается вперед. Второй способ зак­лючается в том, что иглу продвигают поступатель­ными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливают­ся и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям — находится ли игла еще в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное простран­ство. Второй способ быстрее и практичнее, но требу­ет некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.

Используя методику "утраты сопротивления", можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух в зависимости от предпочте­ний анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объемов воздуха. Изо­тонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создает за­труднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.

2. Методика "висячей капли". Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изото­нического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не сме­щается. После пункции желтой связки и попада­ния конца иглы в эпидуральное пространство "ви­сячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продвигать вперед вплоть до того момен­та, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику "вися­чей капли" применяют только очень опытные анес­тезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.

Б. Уровень пункции эпидурального простран­ства. Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом. Эпи­дуральную анестезию на уровне крестца называют каудальной, она будет рассмотрена отдельно.

1. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.

а. Срединный доступ (рис. 16-15). Больного ук­ладывают, обрабатывают область пункции раство­ром антисептика и укрывают стерильным опера­ционным бельем. Межостистый промежуток LIV-LV находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпи­ровать промежутки между LIII-LIV и LIV-LV Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В обра­зовавшееся отверстие вводят иглу для эпидураль­ной пункции и продвигают ее вперед и параллель­но выше расположенному остистому отростку (т. е. в слегка краниальном направлении). При по­падании в связочные структуры по срединной ли­нии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощуще­нии сопротивления. Очень важно ощутить сопро­тивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состо­ится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное про­странство, которое идентифицируют по утрате со­противления (методику см. выше).

б. Околосрединный доступ (рис. 16-16). К око­лосрединному (парамедианному) доступу при­бегают в тех случаях, когда предшествующее хирур­гическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют ис­пользование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла прохо­дит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки.

Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают сте­рильным операционным бельем — все как для сре­динного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральнее ниж­ней точки вышерасположенного остистого отрост­ка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образо­вавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии в слегка крани­альном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображае­мую срединную линию на глубине 4-6 см от по­верхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться не­которое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление сле­дует верифицировать неоднократно, пока внезап­ное возрастание сопротивления не засвидетель­ствует попадание в желтую связку.

Рис. 16-15. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: срединный доступ

Рис. 16-16. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ

 

Помимо сопротивления, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение поте­ри сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпиду-ральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катете­ра через иглу Туохи, могут быть обусловлены соче­танием изогнутого конца иглы с углом околосре­динного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочи­тают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.

2. Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск по­вреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпиду­ральной анестезии анестезиолог в совершенстве ов­ладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на пояснич­ном уровне. Так как остистые отростки грудных по­звонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном от­деле чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.

а. Срединный доступ (рис. 16-17). Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечи­вают блокаду дерматомов, соответствующих сег­ментам спинного мозга в области введения анесте­тика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении боль­ного сидя. В верхнем грудном отделе остистые от­ростки позвонков наклонены под более острым уг­лом, поэтому иглу здесъ следует направлять более краниалъно. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном от­деле, так что желтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетель­ствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидуральной) пространства крани-альнее поясничного отдела возможен прямой кон­такт со спинным мозгом. Если при попытке пункции эпидуралъного пространства возникла интенсивная жгучая болъ, следует подумать прежде всего о пря­мом контакте иглы со спинным мозгом и рекоменду­ется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использова­нию околосрединного доступа.

Рис. 16-17. Эпидуральная анестезия на грудном уровне: срединный доступ

б. Околосрединный доступ (рис. 16-18). Иден­тифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасполо­женного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с плас­тинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниаль-нее в попытке избежать контакта с пластинкой по­звонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с желтой связкой. К игле присоединяют шприц и ее продвигают вперед, ис­пользуют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного дос­тупа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пере­сечения желтой связки, гораздо короче, эпиду­ральное пространство достигается быстрее.

3. Эпидуральная анестезия на шейном уровне (рис. 16-19). На уровне шейного отдела позвоноч­ника эпидуральную пункцию выполняют в поло­жении больного сидя с согнутой шеей. Эпидураль­ную иглу вводят по средней линии, как правило, в межостистом промежутке CV-CVI или CVI-CVII, и продвигают почти горизонтально в эпидураль­ное пространство, которое идентифицируют с по­мощью методики "утраты сопротивления" или, чаще, "висячей капли".

Рис. 16-18. Эпидуральная анестезия на грудном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ

Рис. 16-19. Эпидуральная анестезия на шейном уровне: срединный доступ


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.005 сек.)