Е. А. Биттнер, 22 сентября 2014 года

ПРИЛОЖЕНИЕ:

21.06.2014 Переводной эпикриз

Пациент Фадеев О.А. 18 лет поступил в отделение нейрохирургии.

Диагноз по СКТ: ушиб головного мозга.

Внутрижелудочковое

кровоизлияние.

Контузионные очаги базальных отделов головного мозга. Открытый перелом левой плечевой кости со смещением.

… отрицательную динамику пациента, уровень сознания угнетен до сопора, выполнена МСКТ головного мозга.

21.06.2014

18:00 Дежурный реаниматолог

Состояние тяжелое, без динамики.

Уровень сознания – оглушение (12 баллов по ШКГ). Неврологический статус прежний. Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД=18 в минуту SpO₂=97%, сердечные токи приглушены, ритмичные. АД=110/60, РS 80 в мин.

Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Продолжена терапия согласно листу назначения.

21.06.2014 23:30 Нейрохирург

Уровень сознания глубокое оглушение. ЧДД=25 в мин., АД=110/60, пульс 90, неврологически: зрачки Д=S, порезов нет, умеренная резкость….. Лечение и уход получает.

21.06.2014 (24:00) – 22.06.2014 (06:00) Дежурный реаниматолог

Состояние тяжелое, без динамики. Уровень сознания – оглушение (12 баллов по ШКГ). Неврологический статус прежний.

Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту SpO₂=97%, сердечные токи приглушены, ритмичные. АД=110/60, пульс 80 в мин.

Живот мягкий, на пальпацию не реагирует.

Терапия в прежнем объеме.

22.06.2014 09:00 Нейрохирург

Общее состояние тяжелое, стабильное. АД=110/70 мм.рт.ст., пульс 80, диурез сохранен. Глубокое оглушение (12 б. по ШКГ). Без существенной динамики. Назначения согласованы.

22.06.2014 11:00 (2-е сутки) Реаниматолог

Состояние больного тяжелое, обусловлено основной патологией. Уровень сознания 12 баллов (по ШКГ). Дыхание спонтанное. SpO₂=96%. Кожа и слизистые обычного цвета. АД=115/55 мм.рт.ст, пульс

125 уд. в мин. В легких дыхание………отделы. Токи сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

23.06.2014 12:00 Реаниматолог

Состояние тяжелое;

Уровень сознания 12 баллов по ШКГ, просьбы не выполняет, контакт формальный.

Дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. АД=115/60, ЧСС 80 в 1 мин. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика удовлетворительна.

23.06.2014

Зав. отделением нейрохирургии Жалоб активно не предъявляет, состояние тяжелое. В глубоком оглушении (12 баллов по ШКГ). Продуктивного контакта нет. АД=115/60, пульс 80 в мин. Зрачки Д=S, фотореакция живая. ……………………………………….

Ушиб головного мозга тяжелой степени, внутрижелудочковое кровоизлияние. Контузионно/геморрагический очаг в базальных ганглиях правой гемисферы.

23.06.2014 21:00 Нейрохирург

Состояние тяжелое, в глубоком оглушении, дыхание спонтанное. Неврологическая симптоматика прежняя. По органам - без динамики. Лечение получает.

23.06.2014 23:30 Реаниматолог

Состояние тяжелое. Уровень сознания глубокое оглушение. Дыхание спонтанное, адекватное.

Проводится по всем полям. Cor тоны… АД=115/70, ЧСС 80 в 1 мин. Живот мягкий, не вздут. Диурез достаточен.

24.06.2014 06:20 Реаниматолог

Состояние тяжелое, без ухудшения. Уровень сознания глубокое оглушение.

…без особенностей. АД=115/75, ЧСС 80 в 1 мин., живот мягкий, не вздут.

Менингеальных знаков, лицевых парезов не отмечено.

23.06.2014 ЛОР

Ссадина в области правой скулы.

Носовые ходы свободны. Слизистая носа, глотки суховата б/розовая.

23.06.2014 18:20 Реаниматолог

Состояние тяжелое, динамики нет. Уровень сознания прежний. В контакт вступать не хочет. Дыхание спонтанное, проводится по всем путям, хрипов нет. Cor тоны….. АД=115/70, ЧСС 80 в 1 мин, живот мягкий, б/б. Диурез достаточен.

24.06.2014 11:00 (4 сутки) Реаниматолог

Состояние больного тяжелое, обусловлено основной патологией. Уровень сознания 12 баллов по ШКГ. Дыхание спонтанное, SpO₂=100%, кожа и слизистые обычного цвета.

АД=110/60, пульс 80 уд. в мин. В легких дыхание…Токи сердца ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный.

24.06.2014 11:40

Зав. отделением нейрохирургии

Жалоб активно не предъявляет. В

оглушении (13 баллов по ШКГ). АД=115/70, пульс 92. Глаза открывает спонтанно, взор фиксирует. Пытается выполнять простые команды. В неврологическом статусе сохранена легкая левосторонняя….. недостаточность. Паралич разгибателя левой кисти. …. Терапия согласована с реаниматологом.

Состояние больного тяжелое. Уровень сознания 12 баллов по ШКГ. Дыхание спонтанное. SpO₂=98%.

Кожа и слизистые обычного цвета. АД=125/55, пульс 60. В легких дыхание…токи сердца ритмичные.

Живот мягкий безболезненный. Диурез достаточный.

25.06.2014 11:20 Зав. отделением нейрохирургии

Жалоб активно не предъявляет, состояние тяжелое. В оглушении (13 баллов по ШКГ). Доступен формальному контакту, пытается выполнять простые команды. АД=125/60, в неврологическом статусе сохраняется левосторонняя….

26.06.2014 09:10 Зав. отделением нейрохирургии

Жалоб активно не предъявляет. Состояние тяжелое, в глубоком оглушении (12 баллов по ШКГ). Продуктивного контакта нет. АД =120/70, пульс 72 в 1 мин. В неврологическом статусе сохраняется легкая левосторонняя …. недостаточность. …левой кисти.

Терапия согласована с реаниматологом. Планируется …

МСКТ головного мозга на

27.06.2014г. (см. ниже).

27.06.2014 16:00 Осмотр

В отделении 7 сутки. Состояние тяжелое, с положительной динамикой. Уровень сознания оглушение. Контактен, адекватен…. Дыхание спонтанное в легких проводится во все отделы. Токи сердца приглушены ритмичные. Живот мягкий.

Неврологический статус прежний.

27.06.2014 18:00 Осмотр

Состояние тяжелое. Уровень сознания оглушение. Контакт не заторможен. Глотание самостоятельное. В легких дыхание проводится ….

28.06.2014 09:55 Травматолог

Состояние тяжелое. По травматологическому статусу без отрицательной динамики. В дополнительной терапии на момент осмотра не нуждается. Лечение согласовано.

28.06.2014 10:14 Нейрохирург

Общее состояние тяжелое, стабильное. В оглушении, критика снижена. АД=120/80, пульс 96. Неврологический статус прежний. Лечение и уход получает.

29.06.2014 18:00 Дежурный реаниматолог

Состояние тяжелое, стабильное. Жалоб на момент осмотра нет. В сознании, критика снижена. Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы. ЧД=18 в мин. SpO₂=98%. Сердечные токи приглушены, ритмичные,

АД=110/80, пульс 70 в мин. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Терапия в прежнем объеме.

29.06.2014 20:35 Нейрохирург

Состояние больного стабильно тяжелое. В сознании. Неадекватен. Критика снижена. Жалоб активно не предъявляет. Дыхание спонтанное, адекватное, с ЧД=18 в мин, пульс 72 в мин, АД=110/80 мм.рт.ст. Живот спокоен. Диурез достаточный. Не лихорадит. Неврологический статус и локально: без ухудшений. Гипс не давит.

Лечение и уход получает.

30.06.2014 06:00 Дежурный реаниматолог

Состояние тяжелое без динамики.

В сознании, адекватен.

Неврологический статус

прежний.

Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются ЧДД=18 в мин. SpO₂=99%. Сердечные токи приглушены, ритмичные. АД=110/60, пульс 70 в мин. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Перистальтика выслушивается.

30.06.2014 09:30 Дежурный реаниматолог

Состояние стабильно тяжелое. В сознании, адекватен, неврологический статус без отрицательной динамики. Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. ЧДД=18 в мин. SpO₂=100%. Сердечные токи приглушены, ритмичные. АД=115/50. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует.

Параклинически компенсирован. Планируется перевод в профильное отделение.

30.06.14 10:30 Нейрохирург

Принят на курацию (лечение).

Жалобы на головную боль, двоение предметов, боли в левом

плече. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, критика снижена. Зрачки Д=S, фотореакция живая. Движения глазных яблок не ограничены. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы с ног и правой руки живые, на левой руке – гипсовая повязка. Парезов, менингеальных симптомов нет. АД=110/60 мм.рт.ст., пульс 76. По органам – без особенностей. Гипсовая повязка лежит хорошо, не безпокоит.

30.06.2014 Зав. отделением

Переводной эпикриз

Фатеев О.А., 18 лет, находится в отделении нейрохирургии с 21.06.2014г. с диагнозом: ушиб головного мозга тяжелой степени, внутрижелудочковое кровоизлияние, контузионный очаг в базальных ганглиях правой гемисферы, перелом осложненный левого плеча, нейропатия левого лучевого нерва. Получал консервативную терапию. В удовлетворительном состоянии переводится в отделение травматологии для оперативного лечения.

Результат МСКТ головного мозга от 27.06.2014

Поиск по сайту: