Занятие 11. Операции на голове

11-1-в. Форму и локализацию раны, направление волокон лобной и круговой мышцы глаза, надглазничного и надблокового сосудисто-нервных пучков, возможность сближения краев раны без натяжения, а также косметические результаты операции.

Окаймляющими в вертикальном направлении разрезами (поперечно к кожным складкам или морщинам), отступая от края раны 0,5-1 см (до появления кровотечения). Кожу, подкожную клетчатку и апоневротический шлем иссекают за один прием. При значительной отслойке кожно-апоневротических лоскутов, наличии "карманов" и подозрении на развитие воспалительного процесса, наносят контрапертуры, рану дренируют на 1 -2 суток.

11-2-в. Скальпированный лоскут очищают от загрязнений, рану тщательно промывают 3% раствором перекиси водорода (фурацилина или этакридина лактата).

На лоскуте удаляют апоневроз и подкожную клетчатку, производят перфорацию кожного лоскута (разрезы длиной 1 см в "шахматном" порядке). На кортикальный слой кости наносят множественные фрезевые отверстия до губчатого вещества в расчете на развитие из него грануляций. Подготовленным лоскутом закрывают рану (скальпированный лоскут полной толщины оставляют в случае сохранения питающей "ножки").

11-3-в. Вначале удаляют отломки наружной костной пластинки. Для удаления отломков внутренней пластинки (зона повреждения в 2-4 раза больше наружной) расширяют дефект наружной пластинки кусачками Люэра.

Гемостаз обеспечивают раздавливанием кости (при выравнивании краев раны кусачками), 3% раствором перикиси водорода, втиранием в костную рану гемостатической пасты.

11-4-в. Края раны надкостницы иссекают экономно; излишнее обнажение кости может осложниться возникновением остеомиелита. Обработку костной раны

выполняют по принципу расширения дефекта кости от центра к периферии (на участках свода, удаленных от венозных синусов), удаляют мелкие (до 2-3 см) костные отломки, репонируют более крупные (фиксацию обеспечивают швами). Края костного дефекта выравнивают, подготавливая костную рану к пластике.

11-5-в. Выпиливают большой костный лоскут, в центре которого находится зона повреждения: ее обрабатывают, осуществляют ревизию раны, эпи- и субдурального пространств, а затем костный лоскут укладывают на прежнее место (принцип Де Мартеля).

11-6-в. Хирургическую обработку раны производят по принципу от периферии к центру. Сначала накладывают фрезевые отверстия по соседству с зоной вдавления костных отломков и из них резецируют кость для обеспечения доступа к зоне повреждения синуса и его неповрежденных участков. Затем осуществляют циркулярную или секторальную резекцию со вдавленными отломками, удаляют вдавленный перелом единым блоком, осторожно отслаивая его от твердой мозговой оболочки. При возникновении кровотечения, его останавливают пальцевым прижатием синуса.

11-7-в. 1) сосудистый шов (при линейных разрывах или верхней стенки синуса); существует опасность прорезывания швов;

2) пластическое закрытие синуса свободным лоскутом
(апоневроз, подапоневротическая клетчатка, мышца), который
приклеивают цианокрилатным клеем или подшивают швами;

3) сдавление обеих сторон синуса эпидуральными тампонами.
При этом возможны: сдавление мозга, нарушение оттока по
синусу, опасность распространения тромбоза в затылочном
направлении, развитие воспаления, повторное кровотечение
при удалении тампонов;

4) перевязка обеих сторон синуса;

5) пластика синуса наружным листком твердой мозговой оболочки (по Н. Н. Бурденко). В условиях острой черепно-мозговой травмы этот метод почти не применяется.

11-8-в. Зияющий дефект двух или трех стенок синуса. Синус перевязывают по обе стороны раны. Лигатуру проводят вокруг синуса большой круглой иглой.

Перевязка передней трети верхнего сагиттального синуса (а также поперечного и сигмовидного), как правило, не сопровождается нарушением венозного оттока. После перевязки верхнего сагиттального синуса в средней трети в 50%, а в задней трети - в 75% случаев происходит быстрое нарастание травматического отека мозга с нарушением мозгового кровообращения и наступает летальный исход.

11-9-в. Неповрежденная твердая мозговая оболочка вскрывается при синдроме компрессии мозга (внутричерепные гематомы, обширные контузионные очаги). Необоснованное вскрытие твердой мозговой оболочки обусловливает перевод непроникающей черепно-мозговой раны в проникающую; при этом увеличивается опасность распространения инфекции в подоболочечное пространство (менингоэнцефалит).

11-10-в. При развитии в ране гнойных осложнений. Пластическое закрытие дефекта твердой мозговой оболочки обеспечивает герметичность субдурального пространства, профилактику ликвореи, предотвращает инфицирование' подоболочечного пространства и развитие грубых кожно-надкостнично-оболочечно-мозговых сращений.

11-11-в. Для обоснования рационального оперативного доступа (над местом локализации патологического очага в области со сферической конфигурацией, где одним из слоев раны является кость - неподатливый слой). Поскольку эта схема позволяет определить проекцию ствола и ветвей средней менингеальной артерии, основных борозд, желудочков и артерий головного мозга для оперативного доступа с наименьшей травмой.

11-12-в. К периферии области (к скуловой дуге), чтобы в состав "ножки" входил сосудисто-нервный пучок (поверхностные височная артерия и вена, ушновисочный нерв). Пальцевое прижатие краев раны мягких тканей к кости, электрокоагуляция, лигирование (либо обкалывание).

11-13-в. Чтобы в послеоперационном периоде височная мышца препятствовала выпадению (пролабированию) мозгового вещества. Из-за опасности повреждения ствола средней менингеальной артерии.

11-14-в. Для профилактики вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие.

11-15-в. Уменьшение или полное исчезновение пульсации мозга является характерным признаком резкого повышения внутричерепного давления.

11-16-в. Распил кости делают под углом в 45° с целью создания опоры для надкостнично-костного лоскута при возвращении его на прежнее место.

11-17-в. Паралич мимических мышц лица на стороне операции вследствие повреждения лицевого нерва - при расширении костной раны в передненижнюю часть; кровотечение из сигмовидного синуса - при расширении зоны трепанации в задненижнюю часть.

Поиск по сайту: