Занятие 12. Топографическая анатомия шеи. 12-1-в.Лимфогенный. Глубокая подчелюстная флегмона развилась вследствие гнойного расплавления лимфоузлов

12-1-в. Лимфогенный. Глубокая подчелюстная флегмона развилась вследствие гнойного расплавления лимфоузлов, находящихся в ложе поднижнечелюстной железы. В образовании ложа участвует П-я фасция шеи. При несвоевременном (или недостаточно широком) вскрытии гнойного очага может возникнуть затек в подъязычную область по ходу поднижнечелюстного протока и в сонный треугольник - по ходу лицевых артерии и вены. Разрезы делают на 1,5 - 2 см книзу и параллельно от нижнего края нижней челюсти для исключения повреждения краевой ветви лицевого нерва и лицевых сосудов.

12-2-в. У больного возникла флегмона позадиорганного (ретровисцерального) пространства (по бокам и позади пищевода). Своевременное и широкое вскрытие гнойника может предупредить развитие вторичного медиастинита. Вскрытие флегмоны производят по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

12-3-в. Исходя из принципа интраоперационной абластичности. При раке нижней губы поражаются поднижнечелюстные лимфоузлы (являются регионарными), средняя группа которых располагается в толще поднижнечелюстной железы. В процессе фасциально-футлярного иссечения клетчатки возникает необходимость перевязки лицевых вены и артерии; во время операции существует опасность ранения подъязычного нерва.

12-4-в. Перевязку наружной сонной артерии на протяжении (в сонном треугольнике) в данной ситуации производят для гемостаза. Наружная сонная артерия в сонном треугольнике проецируется по биссектрисе угла, образованного грудино-ключично-сосцевидной мышцей и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Разрез длиной 6-8 см делают от угла нижней челюсти по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы так, чтобы его середина

соответствовала верхнему краю щитовидного хряща. Для отличия сонной артерии от внутренней используют следующие признаки: 1) признак "анатомического" парадокса (несоответствие названия с положением артерии): наружная -располагается кнутри и кпереди, внутренняя - кнаружи и кзади; 2) признак ветвей - от наружной сонной артерии отходит передняя группа ветвей (верхняя щитовидная, язычная, лицевая), внутренняя - ветвей не дает; 3) наружную сонную артерию пересекают подъязычный нерв и общая лицевая вена; 4) при пальцевом сдавлении наружной сонной артерии будет отсутствовать пульс на поверхностной височной и лицевой артериях.

12-5-в. При выделении бифуркации общей сонной артерии может быть повреждена шейная петля подъязычного нерва, с развитием явлений дисфагии вследствие денервации лопаточно-подъязычной, грудино-подъязычной щито-подъязычной мышц. Для расширения оперативного доступа к бифуркации перевязывают и рассекают общую лицевую вену.

12-6-в. Наружная сонная артерия располагается вместе с
внутренней яремной веной и блуждающим нервом в сосудисто-
нервном клетчаточном пространстве, ограниченном
париетальной пластинкой IV фасции шеи; при этом каждый
компонент пучка имеет собственное фасциальное влагалище.
Артерия располагается кнутри и кпереди по отношению к вене,
X черепной нерв находится кзади и между ними. Ошибочная
перевязка внутренней сонной артерии, вместо наружной,
сопровождается острым нарушением мозгового

кровообращения в каротидном бассейне с развитием зон размягчения мозга.

12-7-в. Наружное дренирование грудного

(лимфатического) протока показано с целью лимфосорбции -одного из методов детоксикации организма. Полученную лимфу пропускают через сорбент (общего или селективного действия), то есть очищают от токсинов и реинфузируют. Грудной (лимфатический) проток открывается в заднюю стенку

левого (62% по В. X. Фраучи) венозного угла Н. И. Пирогова (слияние внутренней яремной и подключичной вены). Разрез производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (6-8 см), начиная от грудины. Обнажают внутреннюю яремную вену, осторожно выделяя ее, подходят к венозному углу и грудному протоку.

12-8-в. В раннем послеоперационном периоде после нижней трахеостомии может развиться нагноение в подкожной, либо надгрудинной межапоневротической, либо претрахеальной клетчатке. Надгрудинное пространство ограничено 2-ой и 3-ей фасциями шеи, претрахеальное -париетальными и висцеральными листками 4-ой фасции шеи. Подкожная флегмона может распространиться на переднюю грудную стенку, надгрудинная межапоневротическая - в слепой мешок (Грубера) между 2-ой и 3-ей фасциями кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и в ее футляр, претрахеальная - в переднее средостение.

12-9-в. Отдаленный (Вирховский) метастаз рака желудка лимфогенным путем в медиальный лимфатический узел из цепочки лимфоузлов по ходу поперечной артерии шеи (слева -"железа" Вирхова). "Железа" Вирхова является ближайшим лимфоузлом к шейной части грудного (лимфатического) протока. При повышении давления в верхней полой вене и левом венозном углу (например, кашель), куда вливается грудной проток, в этот лимфоузел с ретроградным током лимфы поступают злокачественные клетки.

12-10-в. Позвоночная артерия располагается в лестнично-позвоночном треугольнике. Она является первой и самой крупной ветвью первого отдела (до передней лестничной мышцы) подключичной артерии и на уровне СVI вступает в костно-фиброзный канал, образованный отверстиями поперечных отростков позвонков (СVI- СI) и связками. По выходе из канала прободает заднюю атланто-затылочную мембрану и через большое отверстие проникает в полость черепа.

12-11-в. В нижнемедиальной части поднижнечелюстного треугольника - в треугольнике Н. И. Пирогова, который сверху ограничен подъязычным нервом, спереди - передним краем челюстно-подъязычной мышцы, снизу - сухожилием двубрюшной мышцы. Для подхода к треугольнику Н. И. Пирогова, после рассечения наружного листка фасциальной капсулы, поднижнечелюстную железу смещают кверху и несколько кзади. По ходу волокон разъединяют подъязычно-язычную мышцу. Язычная артерия располагается по биссектрисе угла, образованного подъязычным нервом и сухожилием двубрюшной мышцы.

12-12-в. У больного имеет место синдром "обкрадывания". При окклюзии левой подключичной артерии и падения в ней давления, кровь из бассейна внутренних сонных артерий через артериальный круг (Виллизиев) большого мозга ретроградно сбрасывается по левой позвоночной артерии в подключичную, усугубляя расстройства мозгового кровообращения.

Поиск по сайту: