Занятие 13. Операции на шее. 13-1-0.Межапоневротическое надгрудинное пространство снизу ограничено яремной вырезкой грудины, спереди - второй фасцией шеи

13-1-0. Межапоневротическое надгрудинное пространство снизу ограничено яремной вырезкой грудины, спереди - второй фасцией шеи, прикрепляющейся к передней поверхности грудины и грудино-ключичного сочленения, сзади - третьей фасцией, прикрепляющейся к задней поверхности грудины. Гной из этого пространства может распространиться в слепой мешок, лежащий кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы или в футляр этой мышцы. Гнойную полость вскрывают дугообразным разрезом на 1 см выше яремной вырезки грудины или вертикальным разрезом по срединной линии (в этом случае может быть повреждена яремная венозная дуга).

13-2-0. Лимфа от кожи нижней части лица отводится в поверхностные поднижнечелюстные лимфоузлы. У Лизы М. имело место осложнение инфицированной кожной раны лимфангитом, лимфаденитом, гнойным расплавлением лимфоузла с переходом гнойного процесса в подкожную клетчатку поднижнечелюстного треугольника. При вскрытии подчелюстной флегмоны отступают на 1,5-2 см книзу от нижнего края нижней челюсти во избежание повреждения краевой ветви лицевого нерва.

13-3-в. Поднижнечелюстные лимфоузлы являются регионарными для коренных зубов. Подчелюстная флегмона у больного Ц. возникла вследствие гнойного расплавления лимфоузлов, находящихся в ложе подчелюстной железы. Затеки гноя при подчелюстной флегмоне могут возникнуть в подъязычной области: в щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами проходит поднижнечелюстный проток, а также в сонном треугольнике по ходу лицевых сосудов.

13-4-в. Инородные тела шейного отдела пищевода чаще локализуется на уровне его первого анатомического сужения (С,-,) в 15-20 см от верхних резцов. Оперативный доступ к

шейному отделу органа осуществляют разрезом (8-10 см) по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от яремной вырезки грудины (трахея смещает пищевод в левую сторону). Пищевод находят между трахеей и позвоночником (основной сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи крючком Фарабефа смещают в латеральную сторону).

13-5-в. При мобилизации задней поверхности щитовидной железы у нижнего полюса был рассечен или раздавлен кровоостанавливающим зажимом возвратный гортанный нерв (нерв образует перекрест с нижней щитовидной артерией). Это осложнение исключается при субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О. В. Николаеву - железа вылущивается из собственной капсулы при сохранении задних отделов нижнего полюса. Сохраняя капсулу и нижний полюс органа, удается избежать повреждение паращитовидных желез, пищевода, общей сонной артерии и возвратного гортанного нерва.

13-6-в. Острая дыхательная недостаточность возникла вследствие острого отека слизистой оболочки гортани (наиболее выражен в межсвязочном отделе) токсического (инфекционного) происхождения. Ребенку показана нижняя трахеостомия, для выполнения которой необходимы следующие специальные инструменты: два крючка Фарабефа, небольшой тупой крючок для смещения перешейка щитовидной железы, два однозубых крючка, расширитель трахеи (Труссо, Лаборда), трахеостомическая канюля (Люэра, Бьерка). При проведении трахеостомии могут возникнуть осложнения: кровотечение и воздушная эмболия, «недовскрытие» (введение канюли в подслизистый слой) и «перевскрытие» трахеи (ранение пищевода), ранение общей сонной артерии и плечеголовного ствола, повреждение перешейка щитовидной железы, подкожная эмфизема, выпадение канюли из трахеи.

13-7-в. При нижней трахеостомии могут быть повреждены низшая щитовидная артерия, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и даже дуга аорты (у детей и женщин). С целью предупреждения ранения этих артерий следует: обеспечить правильное положение больного на операционном столе (валик высотой 12-15 см под лопатки, голова запрокинута, внешние ориентиры соответствуют прямой, находящейся по срединной линии); тщательно отделить от претрахеальной клетчатки переднюю стенку трахеи (при доступе к трахее внутренним ориентиром является «белая линия» шеи); зафиксировать трахею и убедиться в отсутствии крупных кровеносных сосудов в ране.

13-8-в. Больному в срочном порядке показана эмболэктомия, которую можно выполнить открытым способом с использованием «Т» - образного оперативного доступа по Б. В. Петровскому. При доступе к артерии следует учитывать её срединное положение - подключичная вена находится кпереди и книзу, стволы плечевого сплетения - кзади и кверху.

13-9-в. Пункция и катетеризация подключичной вены у
больного К. обусловлена необходимостью интенсивной
внутривенной инфузионной терапии. Вследствие шока
периферические вены спадаются, их трудно пунктировать; при
длительной инфузии они быстро тромбируются. Подключичная
вена не спадается - она фиксирована к фасции подключичной
мышцы и 1-му ребру, в ней большая объемная скорость
кровотока, препятствующая тромбообразованию.

Подключичную вену чаще пунктируют в точке на 1 см книзу от середины ключицы, иглу направляют кверху и медиально под углом 45°. Возможные осложнения: пневмоторакс, воздушная эмболия, ранение подключичной артерии и плечевого сплетения, катетерэмболия.

13-10-в. Объем оперативного вмешательства на внутренней сонной артерии зависит от характера её поражения. При локализации атеросклеротической бляшки в устье показана тромбэндартерэктомия; при сегментарном поражении

- замещение протезом, шунтирование, использование наружной сонной артерии. Для доступа к внутренней сонной артерии разрез делают по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти. Важным отличительным признаком наружной сонной артерии от внутренней является признак ветвей (от наружной в сонном треугольнике отходят ветви, от внутренней - нет), наружная располагается кнутри и кпереди, её пересекает подъязычный нерв.

13-11-в. Анестетик подводят к месту выхода плечевого сплетения из межлестничного межмышечного промежутка. Вкол иглы производят на 3-4 см кверху от верхнего края ключицы, соответственно её середине. Кпереди и книзу от плечевого сплетения располагается подключичная артерия, а еще более книзу и кпереди - подключичная вена. Пролонгированная блокада достигается введением катетера в клетчатку по ходу плечевого сплетения.

13-12-в. Больному показана шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Для обеспечения эффекта блокады используют 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. Больного укладывают на спину, валик высотой 12-15 см подкладывают под лопатки, голову поворачивают в противоположную сторону, руку на стороне блокады отводят книзу. Определяют точку пересечения заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены. Указательный палец левой руки помещают над этой точкой и нарастающим давлением пальца ощущают переднюю поверхность позвоночника (при этом основной сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи смещается медиально). Образуют «лимонную корочку», вводят раствор новокаина, медленно продвигают иглу к позвоночнику. Новокаиновый инфильтрат смещает сосуды. После ощущения иглой позвоночника, иглу извлекают назад на 1-2 мм. Убедившись в отсутствии крови, не меняя положение иглы, вводят раствор новокаина. Необходимо обеспечить «депо» анестетика на уровне СIII (подъязычной кости), поскольку

блуждающий нерв и симпатический ствол до этого уровня находятся в заднем отделе окологлоточного пространства.

Поиск по сайту: