Занятие 4. Операции на органах брюшной полости (кишечный шов)

4-1-о. Произвести резекцию концов тонкой кишки, восстановить непрерывность органа созданием анастомоза «конец в конец» (либо «бок в бок»).

4-2-о. Рану кишки (во избежание стеноза) ушивают в поперечном направлении классическим двухрядным швом: первый ряд - вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) рассасывающимся материалом (полисорб, викрил, дексон, максон, PDS, кетгут); второй ряд - узловой серозно-мышечный шов Ламбера нерассасывающимся материалом (полипропилен, монофиламентный полиамид, шелк).

4-3-о. Краевой однорядный узловой серозно-мышечно-подслизистый шов с узелками вовнутрь кишки. Края кишечной раны прошивают со стороны подслизистого слоя, затем серозной оболочки, с выколом в полость кишки.

4-4-о. Ушивание раны желудка (гастрорафия) с

применением классического двухрядного шва Альберта:

первый ряд - вворачивающий шов Шмидена (скорняжный),

.второй - асептический узловой серозно-мышечный шов

Ламбера.

4-5-о. С помощью держалок рану кишки переводят в поперечную и ушивают классическим двухрядным швом.

4-6-о. Хирург должен произвести резекцию тонкой кишки на протяжении дефекта брыжейки и наложить энтеро-энтероанастомоз «бок в бок».

4-7-о. Прободную брюшнотифозную язву необходимо ушить. Накладывают кисетный серозно-мышечный шов, который перитонизирует лоскутом большого сальника на «ножке».

4-8-о. Формируют анастомоз в косом направлении, либо с использованием разрезов концов в виде ракетки (боковой расщеп концов кишки по противобрыжеечному краю на величину ширины кишки).

4-9-о. Сигмовидная ободочная кишка на длинной брыжейке. Слепая кишка с червеобразным отростком может быть смещена либо к верху, либо латерально.

4-10-о. Подвздошный отросток (дивертикул Меккеля) необходимо удалить. Его иссекают у основания под углом в 45°(в косопоперечном направлении) с последующим ушиванием поперечной кишечной раны двухрядным швом. При дивертикулите с вовлечением стенки подвздошной кишки производят клиновидную резекцию этого органа с последующим ушиванием раны.

4-11-о. Не ушита брыжейка поперечной ободочной кишки в области анастомоза, что повлекло к образованию внутренней грыжи живота.

4-12-о. «Шпора» - складка задней стенки сигмовидной ободочной кишки - препятствует поступлению каловых масс из приводящего отдела в отводящий.

Занятие 5. Операции на органах брюшной полости (желудке, печени, желчном пузыре, внепеченочных желчных путях и поджелудочной железе).

5-1-о. Прободную язву желудка ушивают: 1) в случае её осложнения перитонитом (более 6 часов после перфорации); 2) у пациентов молодого возраста; 3) при тяжелом состоянии больного вследствие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность). Язву ушивают в поперечном направлении 2-х рядным швом: 1-й ряд - 2-4 шва синтетической рассасывающейся нитью (дексон, полигликолид) через все слои стенки; 2-ой - серозно-мышечный синтетической нерассасывающейся нитью (капрон, лавсан). Поверх линии швов дексоновой нитью фиксируют сальник. Если края язвы очень плотны, их экономно иссекают для обеспечения лучшего заживления.

Перитонизацию линии шва осуществляют в целях профилактики его несостоятельности (наличие перифокального воспаления вокруг язвы, а при перитоните - воспаление серозной оболочки - обусловливают хрупкость стенки желудка).

Тампонада прободного отверстия сальником на «ножке» по П. Н. Поликарпову состоит в следующем: кетгутовой нитью с двумя иглами на концах прошивают край сальника. Затем, каждой иглой прокалывают стенку желудка через перфоративное отверстие изнутри кнаружи. Выкол производят на расстоянии 2 см от края отверстия. При подтягивании лигатур лоскут сальника входит в отверстие, закрывая его наподобие пробки. Нити связывают в узел. Небольшой складкой сальника прикрывают сквозной шов и закрытое отверстие. Складку сальника фиксируют к «здоровому» участку стенки узловыми кетгутовыми швами.

При отсутствии признаков перитонита (менее 6 часов после перфорации) выполняется резекция желудка.

5-2-о. Левосторонний трансректальный разрез целесообразно начинать на 2 - 2,5 см книзу от реберной дуги.

5-3-о. Наружный свищ желудка; может быть временным, либо постоянным. Различия этих видов оперативного приема представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика наружного свища желудка (гастростомии).

5-4-о. Гастропексия - фиксация передней стенки желудка по периметру свища к париетальной брюшине и апоневрозу передней брюшной стенки. Между стенкой желудка и брюшной стенкой образуется спайка, исключающая подтекание желудочного содержимого в брюшную полость между наружной поверхностью дренажной трубки и каналом для трубки, ограниченным серозной оболочкой стенки желудка. Кроме того, обеспечивается надежная фиксация стенки органа, исключающая его отрыв при вздутии либо переполнении пищей.

5-5-о. Короткая петля (10-15 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба). В вертикальном (поперечно к оси желудка) направлении.

5-6-о. Селективная ваготомия (по Летарже) - пересечение ветвей блуждающих стволов, идущих к телу желудка -позволяет выключить первую сложнорефлекторную фазу желудочного пищеварения и, следовательно, уменьшить секрецию желудочного сока. Вследствие нарушения иннервации желудка происходит снижение его тонуса, возникает спазм привратника, что затрудняет эвакуацию содержимого в двенадцатиперстную кишку. Это диктует необходимость операции, способствующей опорожнению желудка, то есть дренирующей операции.

5-7-о. Пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки (собственной печеночной артерии и воротной вены) между большим и введенным в сальниковое отверстие указательным пальцами левой руки, либо при наложении на связку эластичного зажима. Продолжительность сдавления печеночно-дуоденальной связки не более 15 минут.

5-8-о. Трансумбиликальная портогепатография,

позволяющая контрастировать внутрипеченочные вены 3-го порядка и мельче. Для спленопортографии производят чрескожную пункцию селезенки, при которой существует опасность разрыва этого органа и внутреннего кровотечения.

5-9-о. Применение зонда Блекмора, который обеспечивает сдавление изнутри подслизистого венозного сплетения пищеводно-желудочного соединения.

5-10-о. Сплено-ренальный венозный анастомоз.

5-11-о. 1) прекращение активации протеолитических ферментов и дальнейшего разрушения железы созданием условий для оттока поджелудочного сока;

2) обеспечение условий для отхождения секвестрировавшихся
участков железы и экссудата;

3) устранение воспаления в желчных путях.

5-12-о. Через желудочно-ободочную связку (этот доступ исключает распространение экссудата в нижний отдел брюшной полости). Для изоляции сальниковой сумки от свободной брюшной полости края желудочно-ободочной связки подшивают к краям лапаротомной раны (оментобурсостомия).

5-13-о. Холецистэктомию «от дна» (антеградную), поскольку при спаечном процессе затруднены выделение и верификация внепеченочных желчных протоков и кровеносных сосудов в печеночно-дуоденальной связке и воротах печени.

Недостатками холецистэктомии «от дна» являются:

1) возможность миграции камней из желчного пузыря в общий
желчный проток;

2) большая травматичность и кровопотеря;

3) опасность инфицирования брюшной полости при
повреждении полых органов, участвующих в спайках с
желчным пузырем (двенадцатиперстная кишка, правый изгиб
ободочной кишки).

5-14-о. Во время холецистэктомии был ошибочно перевязан общий желчный проток. Операции наружного или внутреннего дренирования внепеченочных желчных путей.

5-15-о. Один из видов внутреннего дренирования внепеченочных желчных путей (билиодигестивный анастомоз, в частности, супрадуоденальную холедоходуоденостомию). При рубцовом стенозе меньшей протяженности показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

5-16-о. 1) после холецистэктомии нарушаются нормальные топографо-анатомические взаимоотношения органов; 2) между органами образуются спайки.

5-17-о. При механической желтухе методом выбора
является эндоскопическая ретроградная

холецистопанкреатография с эндоскопической

папиллосфинктеротомией; эндоскопическое удаление конкрементов и трансназальное дренирование общего желчного протока. При невозможности выполнения этих операций целесообразно осуществить чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря.

5-18-о. Внутреннее кровотечение вследствие разрыва селезенки. Обеспечить задержку дыхания при пункции селезенки.

5-19-о. Во избежание раздавливания хвоста поджелудочной железы и развития посттравматического панкреатита, а также кровотечения вследствие разрушения хрупкой стенки селезеночных сосудов.

Поиск по сайту: