Неблагоприятные исходы

Оперировать надо только в случае реального шанса

на благоприятный исход. Оперировать,

не имея такого шанса, значит проституировать

прекрасным искусством и наукой — хирургией.

Теодор Бильрот (1829—1894)

«Представляю пациентку девяноста лет. Диагноз — стеноз сонных артерий, осложнение — инсульт со смер­тельным исходом, операция — эндартерэктомия правой сонной артерии. Хирург — доктор Манцур, резидент — доктор Мошеш...»

Вторник, 3 октября 1998 года, восемь часов утра. В глав­ной аудитории госпиталя началась еженедельная конфе­ренция по разбору хирургических осложнений и причин смерти оперированных больных. Эта конференция, изве­стная каждому врачу как М&М конференция или просто М&М, пожалуй, самое горячее событие среди всех осталь­ных в жизни академических хирургических отделений.

На М&М обсуждаются так называемые «неблагоприят­ные исходы», допущенные сотрудниками госпиталя. У нас в Парк-госпитале накапливается немалый список подоб­ных историй, поэтому пара недель с момента смерти па­циента до обсуждения — обычный срок. Пострадавшим пациентам уже все равно, возможно, будущим больным наши конференции принесут какую-то пользу.

По крайней мере, М&М должны помогать хирургам извле­кать уроки из собственных ошибок. Регулярное всеобщее

обсуждение ошибок позволяет избежать их в будущем. Дру­гой, менее желательный эффект — стимулирование стра­хом: «Если я знаю, что все мои промахи будут подвергнуты огласке, я буду осторожнее, постараюсь творить поменьше глупостей, буду советоваться с коллегами в сложных ситуа­циях». Никто не желает быть высеченным публично!

Цели М&М благородны, и поэтому на них должна ца­рить атмосфера благожелательности и объективности. Правила здесь просты: на конференцию представляются все осложнения и смертельные исходы, допущенные лю­бым врачом отделения. Осложнение есть осложнение, не­зависимо от того, чем закончилось дело — триумфом или трагедией.

М&М обязана быть демократической процедурой. Про­счет босса или местного «хирургического гиганта» интере­сует присутствующих не меньше, чем оплошность млад­шего резидента. Любой просчет требует равного подхода.

До сих пор во многих уголках мира подобные конферен­ции не проводятся вовсе, а ошибки и провалы врачей скла­дываются под сукно и скрываются от общественности. В других местах М&М проводятся только для галочки—об­суждаются лишь такие ситуации, когда неблагоприятный исход был неизбежен, или демонстрируются удачные ис­ходы, казалось бы, в безвыходной ситуации. Объектив­ность М&М зависит, главным образом, от председателя конференции и его ближайшего окружения...

В этот день конференцию вел Лоренс Вайнстоун. Рядом с председателем восседал резидент Мошеш, представляв­ший случай для обсуждения. По сравнению с этой грома­диной доктор Вайнстоун казался карликом.

По соседству со мной сидел заведующий хирургической реанимацией доктор Башир Бахус. Я прошептал ему на ухо: «Вот чудеса! Старик Ларри всегда появляется, если представляются ошибки Падрино». Бахус не отреагиро­вал, но прекрасно понял мои слова.

Вайнстоун глянул поверх очков на текст заключения:

— Доложите подробнее, что случилось, доктор Мошеш.

Тот медленно продолжил чтение отчета:

— Престарелая женщина была доставлена в сосудис­тый центр с преходящими ишемическими нарушениями кровообращения в области правого полушария мозга. Дуплексное сканирование артерий позволило выявить стеноз семидесяти процентов левой сонной артерии. Те­рапевтическое обследование не выявило у больной проти­вопоказаний к операции, и ей была выполнена эндарте-рэктомия и шунтирование под общей анестезией. Опера­ция прошла без особенностей...

«На операцию эту несчастную благословил Сусман, — прогудел мне в ухо руководитель хирургического обучения Малкольм Раек. — Толстяк Херб отыщет показания к опе­рации даже у мертвого, если оперировать будет Манцур!»

В аудитории было тихо, наступившее напряженное молчание для многих стало привычным в момент пред­ставления еженедельных осложнений доктора Манцура. Манцур носил слуховой аппарат, но сейчас он им не поль­зовался, вместо этого он приставил руку к правому уху и внимательно слушал. Он сидел в центре второго ряда.

Хирургическая публика М&М рассаживается по неписа­ному закону. Где бы ни проводилась подобная конферен­ция — в Нью-Йорке или в Лос-Анджелесе — расположение ее участников почти одинаково. Председатель сидит один в центре первого ряда, второй по значимости участник располагается позади председателя — во втором ряду. Ме­ста следующих одного-двух рядов, обычно справа, при­надлежат работающим на полную ставку сотрудникам фа­культета, готовым поддержать председателя в любой мо­мент. Слева от них всегда усаживается старое поколение— хирурги пенсионного возраста, обожающие задавать мно­го вопросов и пускаться в пространные комментарии.

Места подальше по обе стороны от прохода занимают старшие резиденты и волонтеры. Последний ряд недале­ко от столика с кофе, кулинарными изделиями и мягким сыром считается вотчиной «оппозиции» или тех, кому очень хочется побывать в роли председателя конферен­ции, но никак не удается стать им. Иногда здесь сидят расстроенные хирурги. Центральные места занимают

студенты-медики, для них происходящее событие не ме­нее интересно, нежели шоу на Бродвее.

Слышны громкие зевки младших резидентов, борю­щихся со сном. Они начинают свой рабочий день с обхода больных в пять тридцать утра, чуть позже пойдут дремать на лекции по фундаментальной медицине...

— В послеоперационной палате, — рассказывал Мо-шеш, — больная не проснулась после наркоза, у нее по­явились признаки центрального гемипареза. Мы тут же взяли ее обратно в операционную. Во время ревизии раны выявили пульсирующую артерию без признаков тромбо­за, однако послеоперационная компьютерная томогра­фия мозга показала наличие массивной ишемии на сто­роне операции. На следующий день больная скончалась...

* * *

Слушать дальше было невыносимо. Я уже давно прозвал Манцура Терминатором-1. Подобные описания с его учас­тием и с одинаковым исходом мы слышим каждую неделю, но все же Манцуру не превзойти Терминатора-2 — Махму­да Сорки. В моей памяти хранятся многие их операции, мне известны их возможности... На М&М никогда не огла­шаются полные имена умерших пациентов, но я могу, не заглядывая в историю болезни, подробно рассказать о по­следних днях жизни миссис М. Джованелли.

В течение шести последних лет девяностолетняя пра­бабушка миссис Магдалена Джованелли жила в солид­ном доме престарелых. Здоровье постепенно ухудша­лось, ее жизненным пространством стали кровать и ин­валидная коляска. Вдобавок ко всему она лишилась боль­шинства ментальных способностей и признавала только старшего сына. В один прекрасный день после обильней­шего поноса в состоянии сильного обезвоживания и по­мрачения сознания она была направлена терапевтом Гарольдом Ашером в госпиталь.

Диарея была быстро купирована медикаментозно, а психические нарушения скоро прошли с ликвидацией обезвоживания внутривенными вливаниями солевых

растворов. Чтобы исключить нарушение мозгового крово­обращения, была выполнена компьютерная томография головного мозга, она выявила только атрофию мозга — ес­тественное возрастное усыхание. Через два дня после по­ступления медсестра слышала, как старуха кричала сы­ну: «Альфредо, спагетти!»

Надо было в тот момент и выписывать ее, остаток своей жизни миссис Джованелли спокойно провела бы в доме престарелых под надзором медицинских сестер. Но судь­ба ей уготовила иное...

В день поступления хирургический резидент второго года обучения обследовал нашу миссис Джованелли с го­ловы до кончиков пальцев. При аускультации шеи он вы­явил у нее наличие шума справа, это позволяло заподо­зрить сужение сонной артерии — одной из двух основных артерий, снабжающих кровью головной мозг. На утрен­нем обходе преданный хирургии резидент доложил о сво­ем подозрении доктору Ашеру.

— Ей девяносто лет, — ответил Ашер, — она прикована
к постели, клиники ишемии головного мозга нет. И потом,
даже если у нее и есть каротидный стеноз, какой смысл
оперировать столь ветхую пташку?

Юный резидент, перед глазами которого стояли строки из учебника, упорствовал:

— Неужели мы не сделаем ей хотя бы дуплексное ис­
следование сосудов для визуализации сонной артерии и
уточнения степени стеноза?

— Хорошо, хорошо, — отмахнулся Ашер, чувствуя раз­
дражение против молодых, академически ориентирован­
ных резидентов, готовых назначить больному любое ис­
следование, о котором когда-то слышали.

— Заказывайте дуплекс!

Собственно, кому до этого дело? У нее есть «Медикэр», страховая компания заплатит за исследование. Ну и по­том, сосудистая лаборатория находится в нашем госпита­ле и руководит ею Хусейн Илкади, друг Ашера. Неделю на­зад в лифте Илкади намекал ему: «Гарри, если будет воз­можность, направляй к нам на обследование побольше

больных. Ведь у вас под опекой три дома престарелых». Старина Илкади хороший парень. Он защитил Ашера в прошлом году на Медицинском правлении, когда того вызвали на ковер... Пусть госпиталь заработает немного экстра-баксов!

— Роджерс, — напомнил Ашер, — если дуплекс что-то покажет, пригласи на сосудистую консультацию доктора Манцура.

Он усмехнулся в душе, Манцур — старый коварный лис, оперирует любого, кто попадает ему в руки, все сыты по горло осложнениями после его операций. Ашер отме­тил, что получает удовольствие от своих мрачных мыс­лей. Но Манцур никогда не направлял к нему больных, и это было не так забавно.

Терапевт обязан дать оценку готовности миссис Джова-нелли к общей анестезии и операции. Такую оценку и вы­дачу заключения сделает скорей всего Сусман, протеже Манцура. Ашер давно смирился с тем, что Манцур был ме­стным царьком, а Сусман поставлял ему жертв. Да, Ман­цур стар, его хирургическая техника стремительно катит­ся к закату, но он так влиятелен и такой джентльмен!

Днем позже сын миссис Джованелли Альфредо сидел в викторианском кресле напротив Джозефа Манцура. Пока Манцур изучал историю болезни миссис Джованелли, Аль­фредо заметил, что только письменный стол в этом каби­нете стоит несколько тысяч. Мягкий большой ковер, дип­ломы в дорогих рамках и несколько репродукций на сте­нах. Позади письменного стола стоял огромный книжный шкаф, заполненный медицинской литературой в дорогих кожаных переплетах. Альфредо обратил внимание на фо­тографию: молодой Манцур в белом костюме и женщина с двумя ребятишками улыбаются на борту роскошной яхты.

Доктор Манцур посмотрел на посетителя и снял очки в золотой оправе, предназначенные для чтения, настоль­ная лампа с абажуром освещала смуглое лицо немолодого человека. Манцур поигрывал ножом для разрезания бу­маги, как будто это был хирургический инструмент. На длинных безукоризненных пальцах три кольца: обру-

чальное, корпоративное и золотое с бриллиантом. Доктор начал мягким негромким голосом:

— Видите ли, мистер Джованелли, анализы показыва­ют, что у вашей мамы значительная закупорка правой сонной артерии. Взгляните сюда, он ткнул ножом в распе­чатанный результат дуплексного сканирования.

— Знаете, что это такое? Большая артерия, снабжающая кровью головной мозг, а вот здесь, видите, появился блок. Ничего удивительного, окорок, моцарелла, спагетти... — держу пари, ваша мама отличный кулинар, правда? Насто­ящая итальянская женщина? Могу себе представить...

Альфредо согласно кивал, он слегка нервничал, несмо­тря на попытки доктора поднять ему настроение. Ман­цур склонился к нему с улыбкой заговорщика, сложив молитвенно руки.

— Я обожаю итальянскую кухню... Так вот, блок арте­
рии. Вы теперь знаете, нет крови — нет мозга. Просто по­
разительно, как ваша мама до сих пор жила. Кровоснаб­
жение значительно ухудшится, если ничего не предпри­
нять для его восстановления. Вы меня понимаете?

Манцур выдохнул и откинулся назад, а его собеседник, стараясь не пропустить ни слова, невольно вцепился в подлокотники большого кожаного кресла. Глаза хирурга встретились с обеспокоенным пристальным взглядом Джованелли. Секунды прошли в тишине. Затем на лице Манцура заиграла тончайшая улыбка.

— Вам повезло, что доктор Ашер направил вашу доро­
гую мамочку к нам, мы можем оказать ей незамедлитель­
ную помощь и избавим ее от опасности. Синьоре необхо­
дима специальная операция по разблокированию арте­
рии, она называется эндартерэктомия.

Было заметно, что сын сомневается.

— Операция? В ее возрасте... А она выдержит?

Доктор Манцур стремительно встал, демонстрируя до­рогой безукоризненно сидящий костюм, скрывающий все недостатки фигуры.

— Ваша мама в прекрасной форме, доктор Ашер сделал
все необходимое, мы с ним добрые друзья, и он мне доверяет.

Но меня всегда интересует еще одно мнение. Попрошу наше­го консультанта доктора Сусмана обследовать вашу маму, он подготовит ее к операции. Он готовит всех моих больных и знает, что делает. Отличный терапевт, профессор. Мы пред­примем все меры, мистер Джонс.

— Джованелли, — поправил сын уныло, он был подав­лен. Манцур знал, как попасть в «яблочко».

— Да, да, простите, мистер Джованелли!

— Но как она перенесет операцию в таком возрасте? Ведь ей девяносто лет!

— Мы делаем такие операции несколько раз в неделю.
Манцур наклонился над Альфредо, пытавшимся

подняться в этот момент из глубокого кресла — у него затекли ноги.

;— Мистер Джованелли, позвольте мне быть с вами полностью откровенным. Ни вы, ни я не хотим, чтобы ваша дорогая мамочка лишилась рассудка или у нее случился инсульт.

Джованелли напрягся.

— Доктор Манцур, — неожиданно раздался металли­
ческий голос по селекторной связи, — пожалуйста, сроч­
но в операционную!

Хирург посмотрел на квадратные золотые часы.

— Мистер Джонс..ммм... Джованелли, меня ждут в опе­
рационной. Я буду оперировать вашу маму завтра в восемь
утра. Сейчас мне нужно идти, приятно было с вами позна­
комиться. Прошу прощения! — Взмахнув руками, хирург
выбежал, оставив расстроенного сына сидящим в кресле.

Мистер Джованелли обратил внимание на порядок, ца­ривший в кабинете. Никаких залежей книг, журналов на столе... Похоже, что доктор Манцур — очень организован­ный и аккуратный человек.

Через два часа, уже дома, мистер Джованелли разгова­ривал по телефону со своим сыном Фрэнком Джованелли, преуспевающим бостонским психиатром.

— Послушай, Франко, бабушке нужна операция, у нее
блок на шее... Да, артерия... — Он перечислил все подроб­
но, насколько мог.

— Но, папа, — возразил Фрэнк, — неужели так нужна эта операция? И кто такой этот доктор Манцур? Он хоро­ший специалист? Почему бы тебе не привезти бабушку в Бостон и не показать ее нашим врачам?

— Фрэнк, хирург говорит, что это срочно, у нее может развиться инсульт. Он знаменитый хирург, тридцать пять лет в госпитале... Очень, очень солидный! Я спра­шивал доктора Ашера, он считает, что по венам Манцуру нет равных.

— Папа, это не вены, а артерии, ар-те-ри-и! И потом, что за спешка? Не понимаю, пусть они подождут до следу­ющей недели, а я постараюсь прилететь в воскресенье.

— Фрэнк, это небольшая операция, когда ты приле­тишь в воскресенье, бабушка будет уже дома. Чао, Франко!

Это стало началом конца миссис Джованелли. На сле­дующее утро сын сопровождал старушку в операционную, объясняя ей что-то по-итальянски.

Миссис Джованелли не проснулась после операции, у нее случился обширный инсульт, разрушивший всю пра­вую половину головного мозга на стороне операции. Она умерла днем позже, дав возможность внуку прибыть из Бостона на похороны.

* * *

...Доктор Мошеш завершил свое краткое выступление и вытер пот со лба, он был крупным парнем и сильно потел. Доктор Вайнстоун поинтересовался:

—Что вы можете сказать по поводу этого осложнения? Можно ли было его предотвратить?

Резидент пожал плечами.

— Операция прошла благополучно, у нас не было про­
блем...

Вайнстоун приблизился и взял резидента за левый локоть.

— Не было проблем, говорите? Ну да... Больная умерла.
Это, по-вашему, не было проблем?

Публика отреагировала громким смехом, вырвавшим из объятий сна немалое число молодых резидентов. Те ог­ляделись по сторонам и вновь задремали, устроившись

поудобнее. Чувство юмора председателя было оценено по достоинству, все знали, что Мошеш тугодум, роющий сам себе могилу.

— Мы все сделали очень быстро, обработали арте­рию за сорок пять минут, был использован шунт для перфузии мозга.

— Вы были довольны результатами операции? — спро­сил Вайнстоун.

— Да, все было хорошо! — громко ответил Мошеш.

Аудитория все понимала, повторялась часть еженедель­ного ритуала, слегка забавная и легко предсказуемая. Боль­ше никто не позволит себе раскрыть рта. Я огляделся во­круг, Манцур прикрывал рукой чопорное лицо, позади него, насупившись, сидел Сэм Глэтман. Сэм был частнопракти­кующим сосудистым хирургом и питал глубокое отвраще­ние к Манцуру, но я сомневался в том, что он выступит.

Вайнстоун обратился к шефу отделения сосудистой хирургии Хусейну Илкади.

— Если бы больную оперировали вы, возможен был
положительный результат?

Это был главный трюк Вайнстоуна, такие прямые во­просы нравятся гостям и заезжим лекторам, это придава­ло М&М конференциям видимость объективности.

Илкади, невысокий худой человек, родом из Турции, аб­солютно лысый в свои пятьдесят с небольшим лет, был из­вестен как здравомыслящий хирург с хорошей техникой оперирования. Его комментарии на конференциях быва­ли полезными и справедливыми, но не тогда, когда «име­нинниками» становились его друзья или партнеры.

— У меня была возможность изучить результаты дуп­
лексного сканирования, оно показало семидесятипро­
центную окклюзию правой внутренней сонной артерии.
Это серьезное нарушение, требующее при наличии кли­
ники, как у этой женщины, срочной операции. Действи­
тельно, и это мы слышали, она страдала от приступов
преходящей ишемии. Недавние перспективные рандоми­
зированные исследования, проведенные в нашей стране
и в Европе, продемонстрировали, что подобная операция

показана даже при отсутствии каких-либо симптомов. Поэтому я считаю, что данная операция была необходи­ма. Что касается этого неприятного осложнения, то мы знаем, что летальность на фоне инсульта после таких опе­раций составляет пять процентов в лучших руках и в ве­дущих центрах. Доктор Манцур предпринял все обычные меры предосторожности, включая применение гепарина и установку внутрипросветного шунта. Он немедленно произвел ревизию, что так же правильно. Да, исход печа­лен, но я не вижу путей, чтобы его предотвратить. Опера­ции таким старым больным рискованны, но мы должны рисковать, на то мы и хирурги.

— Кто-нибудь желает высказаться?

Тишина. Сосудистые хирурги внимательно изучают со­стояние ногтей на руках. Сэм Глэтман подмигнул мне, но рта не раскрывал. Ну что за говнюк Илкади! Он прекрасно понимает, что оперировать лежачую девяностолетнюю бабку—безумие. Сам он никогда не притронулся бы к ней, но он готов к публичному вранью, лишь бы защитить пре­старелого ментора. Еще одно убийство Терминатора-1.

Я поднял руку и начал без разрешения председателя:

— Доктор Мошеш, не могли бы вы представить клини­
ческую картину этой больной. Вы говорили о преходящих
приступах ишемии, нельзя ли уточнить?

Вайнстоун метнул на меня недовольный взгляд, как бы говоря: «Заткнись ты, дай мне закончить разбор!» Мошеш невразумительно отвечал:

— Я полагаю, что у нее были приступы ишемии, я не
осматривал эту женщину до операции, ее доставили в
операционную из терапевтического отделения, а потом
она умерла...

Негромкий смех раздался со стороны резидентов. Нельзя признаваться в таких вещах! Резидентам положе­но знать больных, взятых на операцию. Ключевое требо­вание устава Американской хирургической ассоциации состоит в том, чтобы резидент оценивал состояние боль­ного до операции и принимал активное участие в после­операционном ведении. Все знают, что выполнить это

правило порой невозможно — резидент часто впервые видит больного уже после анестезии. Но зачем рассказы­вать об этом сейчас!

— Доктор Манцур, вы будете говорить? — спросил
Вайнстоун.

Я продолжал стоять все это время, от меня они так лег­ко не отделаются.

— Уважаемый председатель, разрешите все-таки уз­
нать у доктора Мошеша о симптомах.

Вайнстоун не слушал меня и смотрел на Манцура, на­конец начавшего отвечать своим негромким голосом.

— Доктор Вайнстоун, это несчастье, бедная старушка, тяжелое каротидное поражение. Операция была обыч­ной, шунт ввели и удалили без проблем, ничего больше я сделать не мог. Очень печально.

— Доктор Манцур! — выпалил я, прежде чем Вайнсто­ун мог остановить меня. — Клиника! Была у нее клиника или нет? Каково было ее общее состояние, она могла пере­двигаться?

«Крестный отец» обернулся и посмотрел в мою сторону. В аудитории стояла тишина. Никому не приходило в голову спрашивать великого Манцура о показаниях, для Манцура показанием к операции было его желание оперировать, много лет он терпеливо подтверждал эту очевидную истину.

— Доктор Зохар, — произнес он медленно и отчетли­во, — пациентка страдала от головных болей и голово­кружения, у нее был значительный стеноз. Почему вы не слушали доктора Илкади?

— Это всего лишь неспецифические симптомы, а не клиника преходящей ишемии. Девяностолетняя старуха была прикована к постели, не так ли? Я не вижу ни одно­го показания к операции!

Вайнстоун поднял руку.

— Позвольте перейти к следующему разбору, — пре­
рвал он дискуссию и обратился к Малкольму Раску, кото­
рый вел протокол конференции. — Доктор Раск, каково
наше заключение?

* * * Махмуд Сорки сидел на последнем ряду — намного вы­ше остальных. Он всегда опаздывал на М&М конферен­ции и ждал повода заявить о своем присутствии. Он не был сосудистым хирургом и не имел большого опыта в этой области. Ему не хватало терпения, необходимого для успешного выполнения филигранных операций на кро­шечных кальцинированных и склерозированных сосудах. Он никогда бы не стал углубляться в разбор какой-то сосу­дистой операции, но сегодняшняя конференция раздра­жала его. «Как смеет этот ничтожный слизняк Зохар зада­вать вопросы самому Джозефу Манцуру? Спрашивать Манцура о показаниях? Смешно!»

Махмуд Сорки давно понял, что я возмутитель спокой­ствия. Он считал, что я просто напичкан бестолковыми комментариями и вопросами. «Преподаватель хирургии? Профессор? Задница, а не профессор! Все они бумагомара­тели, могут держать в руке только ручку и ничего больше. Носятся со своими книгами, бесполезные хирурги. Тормо­за. Нет никого быстрее Сорки, я — лучший скальпель Парк-госпиталя. И весь город это знает, я не зря получил премию "Лучшего хирурга года". Желчный пузырь — сорок пять минут от разреза до последнего кожного шва! Гастрэктомия — фигня! Несколько сшивающих аппаратов — вжик! вжик! — и желудок в банке с формалином!»

Он перевел взгляд на Вайнстоуна. «И что же наш уважа­емый председатель? Почему не заткнет этому Зохару рот раз и навсегда? И зачем он взял на работу этого чертова иностранца, и на такую должность? Израиль, Южная Аф­рика, опять Израиль, какая-то шарага в Миннесоте... Этот Зохар — настоящий библейский вечный жид. Да Вайнстоун сам такой же... Старая история — евреи любят окружать себя евреями. У себя на родине мы знаем, что делать с евреями, и они знают свое место. Но здесь в Аме­рике надо быть осторожным, особенно если ты председа­тель Медицинского правления и должен ладить со всеми». Сорки не скрывал своих расистских взглядов и откры­то высказывался на эту тему, иногда громче, чем было

позволительно. Чаудри рассказал мне о разглагольство­ваниях Сорки в комнате отдыха: «Посмотрите на нашего вице-президента Альберта Фарбштейна — да он один выглядит, как пять жидов! Но этот парень, по крайней мере, понимает, как надо вести себя в Бруклине. С ним можно общаться. А Зохар? Безнадежен! Болтает слиш­ком много: осложнения... показания... что вы думаете?., что надо было сделать?.. Похоже, они спят с Вайнстоуном в одной постели».

Для Сорки заключение Раска не было новостью. Со среднезападным акцентом, заметным, несмотря на все попытки казаться коренным жителем Бостона, Раск произнес:

— Доктор Вайнстоун, наше заключение таково: «Опе­рация была показана, осложнение предотвратить было невозможно, лечение проведено в полном объеме».

Сорки усмехнулся, он знал, что у Раска кишка тонка сделать другое заключение. Раск никогда не осмелится высказать мнение, отличающееся от мнения начальства, за исключением промахов какого-нибудь рохли. Раск — цыпленок, импотент и слабак.

Он потянулся, играя мускулами, в свои пятьдесят лет он выглядел сорокалетним и был в прекрасной форме. Каждый день он до пота изнурял себя занятиями в спорт­зале на Стэйтен-Айленде, и не напрасно. Он до сих пор нравился женщинам и мог удовлетворять их пачками. Сорки перенесся мыслями в недавнее прошлое, в свою по­следнюю поездку на родину. Опиум, женщины, снова опиум — вот она, настоящая жизнь. Эти людишки не зна­ют, как надо жить.

После возвращения с Востока он заметил, что у него слегка дрожат руки, но эти симптомы «отмены» длились недолго. Он глянул на маленького и толстого Вайнстоуна. «Интересно, он еще трахает баб? Да, Вайнстоун омерзи­тельно богат, намного богаче меня. Но встает ли у него? Нет, конечно, — жалкий старик». Эта мысль позабавила Сорки и отвлекла от неприятных дум о неимоверном богатстве председателя.

Сорки взглянул на часы: пора покидать это никчемное сборище трижды болтунов. Рано утром ему позвонил Ра-децки и сообщил, что у мистера Пеллегрино, владельца ресторана, открылось повторное кровотечение. В пятни­цу Сорки удалил Пеллегрино часть желудка по поводу кро­вотечения, а сейчас у больного из желудка по зонду отхо­дит свежая кровь. «Почему он опять закровил? Твою мать... Плохо. Этот идиот Зохар носится со своей ваготомией, хотя все знают: гастрэктомия — вот единственное и неоспоримое решение! Ну, ничего! Я — мастер хирургии Махмуд Сорки! И я решу эту проблему!» Он вытянул руки, чтобы проверить их состояние. Великолепно! Добрый гло­ток водки перед операцией заглушит последствия опиум­ного угара. А завтра после работы он снова пойдет в спортзал — надо избавиться от жировых отложений на животе, накопившихся за отпуск. Но тут он вспомнил, что не сможет. «Милостивый Аллах, только не это! Завтра же обед с Вайнстоуном и Манцуром! Ну, ничего, придется встретиться с евреем, это предложение старины Манцура. Херб тоже приглашен — будет с кем выпить».

* * *

Следующий случай со смертельным исходом пред­ставлял на конференции резидент четвертого года Рон Гавитуньо, речь шла о больном доктора Джо Бернштейна. У нас все называли его косоруким, к тому же он аб­солютно не владел клиническим мышлением. Ходил да­же анекдот среди наших резидентов: «Вопрос: "Как ос­тановить прирост населения Бруклина?" Ответ: "Позо­вите Джо Бернштейна"».

Джо оперировал в каждом госпитале, где только мог по­лучить на это разрешение. Медицинский центр универси­тета Милд-Стейт давно вышвырнул его вон. И хотя Джо славился своей анекдотичной некомпетентностью, его финансовые дела шли довольно неплохо. Он был обаяте­лен, со всеми на дружеской ноге, не наживал врагов. Джо умудрялся растворяться в большом количестве лечебных учреждений, поэтому его многочисленные осложнения

были незаметны. Он перетасовывал свои большие опера­ции, дающие осложнения, с кучей маленьких и мастерски проделывал трюк с ранней выпиской и последующим ле­чением осложнения в другом госпитале. К примеру, при операции пожилого человека по поводу рака толстой киш­ки в Парк-госпитале его можно было отправить домой уже на пятые сутки. Когда дома у него на седьмые сутки разва­ливаются швы на кишечнике, Джо направляет его в гос­питаль Раби-Маймон. И если больной в конечном счете умирает, эта смерть не будет проходить как осложнение и подвергаться обсуждению, ведь операция была выполне­на в другом госпитале.

Однако на этот раз Джо не смог проделать свой обыч­ный трюк — осложнение и смерть наступили до того, как пациента можно было выписывать. «Не повезло бедняге Джо», — тихо злорадствовали некоторые.

—...Огромная селезенка была удалена без особеннос­тей, — читал свой отчет Гавитуньо, — пациент был пере­веден в послеоперационную палату в стабильном состоя­нии. Кровопотеря во время операции составила двести пятьдесят миллилитров.

— Вы измеряли кровопотерю? Уверены, что она была не пятьсот пятьдесят миллилитров?

Волна смеха прокатилась по аудитории. Это была оче­редная шутка Вайнстоуна. При обсуждении больших не­удач должна превалировать доброжелательная атмосфе­ра. Чтобы выжить на своем высоком посту, председателю лучше быть добродушным и шутливым дядюшкой, неже­ли карающим судьей.

Рон улыбнулся и продолжил:

— В обсервационной операционного блока артериаль­
ное давление у больного упало до девяноста и шестидеся­
ти. В связи с этим ему перелили два литра раствора Рин-
гера. Гемодинамика стабилизировалась, через два часа
больной был переведен на самостоятельное дыхание, за­
тем экстубирован и доставлен в отделение интенсивной
терапии. Уровень гемоглобина при этом был семь, в связи
с чем ему перелили один пакет эритроцитарной массы.

— Какова была частота сердечных сокращений? — спросил Бахус с места. — Какое было рН? Был ли у не­го ацидоз?

— Пульс был сто двадцать в минуту. Мы не исследова­ли газы артериальной крови, но насыщенность кислоро­дом была хорошей, поэтому его и экстубировали.

— Но ведь мы никогда не экстубируем нестабильных больных, а ведь этот больной был нестабилен, не так ли? — уточнил Бахус.

— Доктор Бахус, у вас будет еще возможность выска­заться. — Вайнстоун тронул Гавитуньо за локоть. — Ну и что же случилось дальше?

— В реанимации у больного опять упало давление, я снова назначил ему раствор Рингера и кровь...

— Вернемся в операционную, к тому моменту, когда вы закрывали его, я имею в виду, когда вы уходили из живо­та, там было сухо?

— Да, доктор Вайнстоун, абсолютно сухо.

— Вас устраивал результат операции? — спросил Вайнстоун. — А вы, доктор Бернштейн? Вы, я полагаю, тоже были довольны?

— Абсолютно, доктор Вайнстоун, все было хорошо. — Бернштейн вскочил на ноги. — Я поддерживаю доктора Гавитуньо, он принял правильные меры. Спленэктомия прошла без особенностей, несмотря на огромные разме­ры селезенки.

Бернштейн говорил громко и красиво, с едва различи­мым акцентом бруклинского еврея. «Ему бы так опериро­вать, как он выступает!» — подумал я.

— Хорошо, что же случилось потом? — обратился
Вайнстоун к резиденту.

Гавитуньо слегка замешкался, обдумывая ответ.

— Через несколько минут у пациента произошла ос­
тановка дыхания и сердечной деятельности. Сердечно-
легочная реанимация проводилась одновременно с ин­
тенсивной инфузионной терапией, нам удалось восста­
новить сердечную деятельность и кровообращение. Док­
тор Бернштейн решил взять больного в операционную.

К сожалению, у пациента вновь произошла остановка сердца и он умер.

Башир Бахус наклонился ко мне, я почувствовал его возмущение случившимся еще до того, как он открыл рот.

— Я был в реанимации и говорил им, что началось вну-трибрюшное кровотечение. Я сказал Гавитуньо: «Бери Бернштейна и бегом в операционную!» Но Бернштейна уже не было, он удрал из госпиталя еще до того, как боль­ного сняли со стола.

— Будут комментарии с места? Доктор Готахеди, что бы вы сделали по-другому?

Хирург Рахман Готахеди еще один уроженец Ирана. Ху­дой, невысокий, прекрасно говорящий по-английски и всегда элегантно одетый. Готахеди — танцор на всех вече­ринках, друг и сосед Сорки. У него хорошие отношения и с Вайнстоуном, поэтому он всегда нейтрален, если что-то задевает последнего.

Готахеди питал известную всем слабость к женщинам. На последнем вечере, посвященном выпуску шеф-рези­дентов, пьяный Готахеди подошел к шестифутовой жене Чаудри и попросил: «Встаньте, пожалуйста, я хочу поло­жить мою голову на вашу грудь». Друзья и жена уволокли его во избежание дальнейших неприятностей. Всего две недели назад Готахеди запустил руку под короткую юбку Беверли и ущипнул ее за упругую ягодицу. Сказать, что она пришла в ярость, значит не сказать ничего. Замять скандал сумел Вайнстоун, никто точно не знает, как это ему удалось. Для всех нас это осталось смешной загадкой...

Готахеди кивнул Вайнстоуну и начал лекцию, он любил поговорить, задайте ему простой вопрос и вы его уже не остановите.

— Доктор Вайнстоун, коллеги, это была трудная селе­зенка, очень большая. Оба доктора — и Гавитуньо, и Бернштейн — убедили нас, что операция прошла хоро­шо, они добились полного гемостаза перед закрытием живота. Что случилось потом? Возможно, соскочила ли­гатура с одной из коротких желудочных артерий. Как вы вяжете артерии, доктор Гавитуньо? — Он сделал паузу,

явно недостаточную для ответа. — Надеюсь, вы не поль­зовались вайкрилом? Я пользуюсь только шелком и не доверяю вайкрилу. Однажды, это было пять лет назад, я использовал вайкрил, он развязался, и больной закровил. Никогда больше я не брался за вайкрил.

Даже Малкольм Раск не выдержал и шепнул мне: «Ну что за дурак! Абсолютная ерунда. Вечно затянет: "Однаж­ды у меня был случай..." Пора бы его остановить».

— Что вы, доктор Готахеди, мы использовали шелк, —
вставил Гавитуньо при первой же возможности.

Эта болтовня меня раздражала, поэтому я вмешался:

— Я пользуюсь только вайкрилом, и проблем не было. Если вы умеете вязать узлы, можно пользоваться чем угодно, а шелк — это Средневековье.

— Доктор Зохар, — рассмеялся Готахеди, — ваше от­крытие основано на исследованиях или это литературные данные? Как я сказал, это несчастный случай, нитка раз­вязалась или случилось что-то другое — источником кро­вотечения была какая-то забрюшинная вена где-то в рай­оне хвоста поджелудочной железы. Это могло случиться у любого из нас. У меня был аналогичный случай лет шесть-семь назад с пожилой женщиной...

— Спасибо, доктор Готахеди, — прервал его Вайнсто­ун. — Мы должны закругляться. Доктор Бернштейн, вы что-нибудь добавите? Ведь это ваша операция.

Бернштейн пошел по проходу, у него были длинные седые волосы, обрамляющие лысину, он все время носил один и тот же костюм, белую рубашку и невзрачный галстук. Я бы не удивился, если бы узнал, что он и спит в этом наряде.

— Доктор Вайнстоун, коллеги, я не могу спокойно спать
после случившегося. Снова и снова прокручиваю эту опера­
цию в голове, пытаясь понять, что сделано неправильно.
Как можно было предотвратить эту ужасную катастрофу?

Еще один спасительный трюк — всегда каяться, сокру­шаться и каяться, как в синагоге: «Прости, Господи, мои прегрешения и ошибки». Бернштейн никогда прямо не признавал своей вины, осложнения бывают у всех, хирур­ги, как он говорил, — братья по оружию.

— Я согласен с доктором Готахеди, — подтвердил он, —
должно быть, развязалась лигатура, что привело к внутри-
брюшному кровотечению. Мы попытались вернуть больно­
го в операционную, но, к несчастью, было уже поздно.

Башир съязвил:

— Когда Гавитуньо искал его, он уже делал другую опе­
рацию в госпитале Раби-Маймон.

— Доктор Раск, наше заключение, — попросил Вайн-
стоун. — Пожалуйста, будьте кратким, у нас приглашен-­
ный лектор и время академического обхода.

Малкольм Раск сделал заключение: «Пациент умер в ре­зультате послеоперационного кровотечения. Надо при­знать, что была допущена техническая ошибка. В целом лечение было соответствующим».

— Соответствующее лечение!—прошипел я Баширу.—
Еще одна жертва дурака Джо.

Башир в ответ только улыбнулся, к чему зарабаты­вать сердечный приступ, выслушивая истории смертей, их так много.

Я заметил удаляющегося Бернштейна тотчас после окон­чания М&М, он никогда не оставался на академический обход. Он и так все знает, как пороть и шить, как удалять ор­ганы, прекрасно обучен и аттестован, к тому же очень за­нятой человек. Больным и их родственникам нравится его спокойный характер, особенно популярен он среди хаси­дов, с которыми, наверное, обменивается цитатами из Тал­муда. В скором времени он надеется попасть в список веду­щих хирургов в «Нью-Йорк Мэгэзин». Манцур и Сорки уже были в этом списке, почему бы и ему туда не попасть.

Без сомнения, что, выйдя из зала, он тут же забыл про умершего больного. Один мой друг сказал как-то: «Я сно­ва и снова убеждаюсь — в хирургии быстрей всего забы­ваются умершие пациенты». -Правда, родственники умершего могут подать в суд, но это малоперспективно. Даже если они откроют судебное дело, пройдут годы, прежде чем его начнут рассматривать. Против Берн­штейна всегда велось несколько судебных дел, но так бы­ло у большинства хирургов.

По пути к выходу Бернштейн расписался в списке при­сутствовавших на академическом обходе и лекции, надо соответствовать требованиям о продолжении профессио­нального образования. А теперь он должен мчаться в евангелистский госпиталь в Джерси-Сити, где его ждет несколько геморроидэктомий.

Его жена Шула посоветовала ему недавно: «Джо, хватит тебе делать большие операции. Зачем эта нагрузка? Вы­бирай что-нибудь попроще, денег больше, а нервов мень­ше, ты ведь не становишься моложе». Но он обожает дра­матизм и славу большой хирургии, пусть больные умира­ют и на М&М конференциях его треплют, он все делает правильно: «Благословенно искусство твое, Господи».

Поиск по сайту: