Космодром

Хирург, для которого гонорар первичен, а профессиональный

долг на втором плане, рекомендующий операцию

без надлежащего обследования, удаляющий здоровый орган

без показаний, превращающий почти каждый случай

в неотложный, не имеет либо ума, либо морали.

Эдвин П. Лехман (1888—1954)

— Что скажете, доктор?

Мистер Поттс лежал на кушетке для обследований. Я снял с него калоприемник, опорожнил его в таз и погру­зил короткий ректоскоп в колостому.

— Вчера я заметил свежую кровь в калоприемнике.
У меня кровотечение?

Прежде чем ответить, я тщательно осмотрел колостому.

— Ничего не вижу, все нормально, источник кровоте­
чения может быть где-нибудь выше, надо взять другой
эндоскоп.

Я положил грязный металлический тубус в таз и взгля­нул на обезображенный рубцами живот мистера Поттса. Были видны контуры кишечника с большим дефектом мышц брюшной стенки. Рубцы на животе — следы тяже­лых операций. Хирург смотрит на них глазами механика, удовлетворенного отремонтированной машиной. Рубцы безобразные, но человек-то жив! Эти рубцы свидетельст­вуют об архисложных трудностях, преодоленных благо-

даря нашей изобретательности и настойчивости, и в ре­зультате спасена еще одна жизнь!

Да, я спас когда-то жизнь мистеру Поттсу, однако нака­нуне я чуть не погубил его... Мистер Поттс, пожилой аф­ро-американец, в прошлом служащий суда, оказался мо­им первым сложнейшим пациентом в Парк-госпитале. При попытке взять у него биопсию из опухоли прямой кишки я перфорировал кишку. На следующее утро он бук­вально умирал от тяжелого калового перитонита. После многочисленных операций по поводу этого перитонита он выжил, а несколько месяцев спустя мы удалили ему пря­мую кишку, пораженную раком.

Мистер Поттс мог бы подать на меня в суд и выиграть дело, но он не сделал этого. Думаю, меня спасла от суда возникшая между нами взаимная симпатия. Через три го­да злокачественная опухоль появилась в легких. Он отка­зался от химиотерапии, но приходил ко мне на прием каждые несколько недель без предупреждения, и это была единственная привилегия, в которой он нуждался. Мы оба знали, что жить ему осталось недолго.

Мистер Поттс поднялся с кушетки и натянул брюки. Я заметил, что на ремне не хватает дырочек, чтобы брюки держались как следует на исхудавшем теле.

— Доктор, мне нужен какой-нибудь стимулятор.
Его желание ужаснуло меня.

— О, мистер Поттс, все, что вам нужно, — завести по­
дружку!

Это была моя дежурная шутка, мистер Поттс никогда не был женат.

— Я очень быстро устаю. Недавно ходил слушать «От­
верженных» на Бродвее, но уснул во время первого акта.

Это плохой признак для поклонника музыки и знатока оперы.

Я выписал рецепт и проводил мистера Поттса до лифта. Его темные налитые кровью глаза смотрели на меня спо­койно, мне хотелось коснуться его и обнять. Двери лифта закрылись за ним, как створки объектива, острый и яр­кий луч света пробился под дверью, как только кабина

лифта проскользнула в бездну. Я разглядел свое отраже­ние в холодных металлических плитах, преграждающих путь к темной и пустой шахте, полированный алюминий по диагонали пересекала царапина. Поттсу уже ничем не помочь, и я понимал, что не в последний раз переживаю такое расставание.

* * *

Вернувшись в терапевтическое отделение, я приступил к осмотру пациентов, ждущих консультации.

Полупарализованному в результате инсульта вось­мидесятилетнему старику было рекомендовано опера­тивное наложение гастростомы. Усадив пациента, я поднес к его рту ложку воды, он с удовольствием про­глотил. Зачем ему оперативная или эндоскопическая гастростомия? Все, в чем он нуждается, —это терпе­ливое кормление из ложки. А почему бы не установить ему тонкий назогастральный зонд для кормления из­мельченной пищей? «Показаний для гастростомии нет», — написал я в консультативном заключении, зная, что через пару дней кто-нибудь все равно выпол­нит ему гастростомию. Очередная ненужная операция и растраченные впустую деньги.

Если бы страховые компании имели об этом хоть ма­лейшее понятие, миллионы долларов были бы сэконом­лены. «Разве мы можем допустить, чтобы пациент голо­дал?» — обычное объяснение подобной ситуации. А ино­гда оно звучит так: «Частный пансионат не возьмет его (или ее) без гастростомы...»

Следующая пациентка была в еще более плачевном со­стоянии. Три месяца назад я делал ей оперативную реви­зию брюшной полости и общего желчного протока по по­воду распространенного рака поджелудочной железы. Тогда я провел спиртовую блокаду чревного сплетения, устраняющую постоянную боль в спине. Теперь она лежа­ла с инфицированным венозным катетером, установлен­ным для проведения химиотерапии. Я побеседовал с ее дочерью, но не смог ни в чем ее убедить.

— Разве я вам не говорил, что химиотерапия в данном случае бесполезна?

— Да, но мне сказали, что это продлит ей жизнь...

Я позвонил в операционную и попросил снять у боль­ной катетер.

Неужели все умирающие больные должны быть укра­шены зондами для кормления и отравлены дорогими и, что самое главное, бесполезными химиопрепаратами? Доктор Вайнстоун обычно острил по этому поводу: «Кого труднее всего найти в госпитале? Онколога, который об­ходится без химиотерапии».

В хирургии меня тоже ждали пациенты. Истории болез­ней даже при остром аппендиците распухали от лабора­торных распечаток. Зачем так часто определять альбу­мин сыворотки крови и функциональные печеночные пробы после такой простой операции? Неужели нужно брать кровь для так называемых «рутинных» анализов ежедневно? Конечно же нет, но я вынужден подчиняться. В медицинской литературе неоднократно доказано, что рутинный предоперационный пакет обследования не яв­ляется необходимым, но докажите это анестезиологам.

— Проверьте только содержание калия в крови, — по­советовал я резиденту.

— Проще провести автоматизированный анализ, про­бу из двенадцати параметров, — возразила она.

На общую сумму лабораторных исследований обычного аппендицита можно прожить семьей целый месяц, но это никого не волнует. Некоторые лаборатории процветают на таких безобидных излишествах. Одну минутку, безо­бидных ли? Часто излишние исследования- приводят к ложным выводам, требующим дополнительных иссле­дований. Порочный круг.

У пациента, поправляющегося после лапаротомии по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, пикообразная лихорадка, но он выглядит довольно хоро­шо. Я посмотрел историю болезни. В листе назначений врач-инфекционист выписывает ему цефалоспориновый антибиотик третьего поколения. Я почувствовал, как

у меня подскакивает давление. Здесь же нет бактериаль­ной инфекции сердечного клапана! Я оперировал этого пациента и знаю, что ему не требуется антибактериаль­ная терапия. Бесполезные консультации — неотъемлемая часть медицинской кухни. Лечащий врач пригласил кон­сультанта-инфекциониста, чтобы и тот подкормился.

Для снятия швов мне вручили упаковку с пинцетом и ножницами одноразового пользования, сделанными в Китае. Скорее всего, они используются уже сотый раз. Госпиталь купил эти наборы по десять долларов, а по­вторная стерилизация стоит только один доллар. Хоте­лось бы знать, сколько заработали на этом импортирую­щая фирма и наш поставщик?

Сегодня мне везет. Девяностопятилетняя старуха, пол­ностью выжившая из ума, лежит в луже свежих фекалий с непременным желудочным зондом, помещенным на свое законное место. Ее «острая хирургическая пато­логия» состоит в двух больших пролежнях в области вер­телов, по поводу чего она получает антибиотики внутри­венно. Я назначил местное лечение и порекомендовал прекратить введение антибиотиков.

Звонок из приемного отделения — меня вызвали к па­циенту с болями в животе. Я тщательно осмотрел его, жи­вот к тому моменту был абсолютно спокоен.

— Его можно отправить домой, — сказал я резиденту приемного отделения.

— Не хотите взглянуть на компьютерную томограмму?

Семейный врач послал его на компьютерную томогра­фию с характерным обоснованием: «чтобы исключить...». Исследование стоит четыреста долларов. Часто я слышу, как студенты-медики начинают сообщения с фразы: «Компьютерная томограмма показала...», разве КТ заме­няет клиническое физикальное обследование?

С ворчанием я прочитал описание: «Изменения в пече­ни, вероятно, гемангиома, рекомендуется магнитно-резо­нансная томография».

— Не удивлюсь, если каждый рентгенолог ездит на
«мерседесе», — последовал мой ядовитый комментарий.

Я вышел из приемного отделения, окончательно выби­тый из колеи. В своем кабинете я вспомнил, что на про­шлой неделе ОПЗ — Организация поддержки здоровья — отклонила оплату моего счета за консультацию лишь по­тому, что пациент был госпитализирован для наблюдения и ему не сделали «никаких исследований». Как же можно наблюдать человека, не проведя ему ни КТ, ни УЗИ!

Сегодня я был расстроен встречей с мистером Поттсом. Именно поэтому мне особенно остро бросались в глаза чу­жие грубые ошибки и меркантильные действия, так мне было легче оправдаться перед самим собой за собствен­ную оплошность.

Продолжение обхода не улучшит моего настроения. Четвертый этаж занят хроническими больными, находя­щимися на постоянной искусственной вентиляции лег­ких. Они частично вышли из острого периода тяжелой бо­лезни, но все еще нуждаются в искусственном дыхании через трахеостомическую трубку. После длительного и до­рогостоящего пребывания в отделении интенсивной те­рапии они переведены сюда, здесь долговременная венти­ляция стоит дешевле.

Наши резиденты называют этот этаж «Космодромом мыса Канаверал», отсюда, чаще всего по ночам, больных отправляют в вечность. И это неудивительно. Трахеосто-мические трубки требуют грамотного ухода — постоянной очистки от мокроты для сохранения их воздушной прохо­димости. Однако эта жизненно важная процедура редко проводится даже днем, а уж ночью тем более. На вечернем обходе пациент был в хорошем состоянии, улыбался, а на следующее утро вам могут сообщить, что он скончался. Можно не спрашивать, что случилось, больной захлебнул­ся в собственном трахеобронхиальном секрете. Жаловать­ся бессмысленно — руководству это неинтересно.

Мой финансовый секретарь вынужден вести бесконеч­ные переговоры, обеспечивая мои профессиональные рас­ходы, ему нужно поддерживать постоянную связь с более чем двадцатью ОПЗ и агентствами, чей бюрократизм про­сто поразителен. Редко счет за мою работу оплачивается

немедленно, без возражений и длительного нытья. Вооб­разите миллиарды, потраченные на такую неэффектив­ную систему расчетов. Иногда деньги за выполненную мной операцию высылаются пациентам. «Забудьте об этом счете, — обычно говорит мой финансовый секретарь, — пациент собирается покупать новую автомашину».

Надо зайти в госпитальный комитет. Мне страшно предстать перед командой администраторов в серых пид­жаках и сестер-управляющих на высоченных каблуках, использующих в своем лексиконе такие словечки, как «за­действовать» и «разложить по приоритетам», раздражаю­щие мой слух. По их мнению, дела в госпитале обстоят хо­рошо, ведь наш бюджет всегда положительный. Каждый запуск с «Космодрома мыса Канаверал» становится в ко­нечном счете цифрой с большим числом нулей.

Общественность многого не знает. Мы заставляем их верить, что чем больше аппаратуры, операций, медика­ментов, тем лучше. Мы объясняем излишние процедуры защитной тактикой медицины. Кто должен устанавли­вать стандарты помощи? Адвокаты, администраторы или мы сами? Мало кого это волнует.

Поиск по сайту: