Ненужные операции

Главная трудность заключается не в том,

чтобы остановить плохих докторов

от нанесения вреда или даже убийства пациентов, а в том,

чтобы воспрепятствовать хорошим докторам делать это.

Атуи Гаванде

Вторник, 9 ноября 1999 года

М&М конференция в это утро запомнилась, наверное, всем. Рассматривался типичный случай Манцура. К нему поступила пациентка восьмидесяти шести лет с ощути­мым пульсом на бедренных артериях с обеих сторон и с ишемической язвой на голени. Никакой дооперацион-ной ангиографии не было сделано. Позже при вскрытии стало ясно, что она не нуждалась в шунтировании крови из аорты в бедренные артерии. Однако Манпур создал аортобифемо'ральный шунт, ввел урокиназу и в конце концов позволил больной тихо умереть.

Все сегодня было иначе. Шикающее и подавленное наст­роение присутствующих, когда многие боялись выступать против «крестного отца», сменилось на противоположное. Обвинения в медицинской неграмотности сыпались на Манцура одно за другим. Против него выступили Глэт-ман и другие частные сосудистые хирурги. Сердитый, пот­ный и покрасневший Манпур оправдывался как только мог.

— Теперь я вижу необходимость ампутации, но семья больной в тот момент отказалась от нее.

Он отрицал факт назначения урокиназы, хотя это было зарегистрировано в карте наблюдений.

Только протеже Манцура Илкади пробовал его поддер­жать:

— Больная не нуждалась в дооперационной ангиогра­
фии с дуплексным сканированием для доказательства
закупорки подвздошных артерий.

После конференции Манцур подошел к Глэтману и за­шипел на него:

— Вы сегодня зашли слишком далеко.

Мне показалось, что прогресс начался — «зеленая сте­на» рушилась.

* * *

Вайнстоун не пришел на конференцию, я встретил его в хирургическом отделении. Он не хотел присутствовать на обсуждении Манцура.

— Доброе утро, доктор Вайнстоун, — весело поздоро­
вался я.

Он не ответил на мою улыбку, оставаясь мрачным и по­давленным.

— Вы пропустили превосходную конференцию, на ней
был представлен случай Манцура, — сообщил я ему, делая
вид, будто не понимаю, что это для него уже не новость.

Лицо Вайнстоуна стало еще мрачнее. — Он явился с большой помпой и как всегда искал оп­равдания собственной глупости, слушать его было стыдно.

Вайнстоун заговорил, не обращая внимания на мои слова:

— Плохо дело, если так будет и дальше, он присоеди­нится к лагерю Сорки. Надо дать ему передохнуть.

— Они уже давно заодно с Сорки.

— Я думаю, это не так. Понимаешь, он был у меня на Днях в гостях и выразил готовность поддержать нас, а мы, свою очередь, должны помочь ему.

— Теперь ему поможет только Бог.

Я не шутил, как только ОНПМД закончит разбиратель­ство, он навсегда расстанется с практической медициной.

Конечно, для него это смерть, однако пускай он вспомнит о печальной участи многих своих пациентов.

— Не будь так уверен, в понедельник я встретился с
Диком Келли, он собирается спасать Манцура.

Дик Келли возглавлял университетский медицинский центр Манхэттена, считался видной фигурой во влия­тельных медицинских кругах.

— Вы думаете, он может спасти его? — поинтересо­вался я. — Против Манцура выдвинуты слишком тяже­лые обвинения.

— Келли сумел помочь Дональду Муру, — напомнил мне Вайнстоун недавний случай из новостей.

Доктор Мур, председатель общества хирургов Манхэт­тена, не так давно допустил трагическую ошибку, оста­вив резидентов одних на операции закрывать живот пациенту. Семью он заверил, что операция прошла ус­пешно, сам же поехал в аэропорт и улетел. Когда он вер­нулся, пациента уже не было в живых.

— Разразился ужасный скандал, — сказал Вайнсто­ун, — но Дик Келли спас его.

— Еще бы, — заметил я, качая головой, — это был еди­ничный эпизод. Мур большой хирург и прекрасный педа­гог, с ним просто произошел несчастный случай. Не надо сравнивать его с Манцуром. Если Дик Келли помогает Манцуру, то есть еще сенаторы, пресса. Все в мире отно­сительно.

— Ты готовишь собственное самоубийство? — Вайн­стоун закашлялся и решил загладить резкую фразу. — Марк, ты знаешь, как я к тебе отношусь, я уважаю твои моральные принципы. Но прошу тебя помириться с Ман­цуром. На следующей неделе он приглашает нас с тобой на обед в персидский ресторан.

— Позвольте мне подумать.

Мы разошлись, а я вспомнил, как год назад Вайнстоун говорил мне: «Марк, когда ты делаешь выговор кому-то или говоришь неприятные вещи, для начала скажи не­сколько добрых слов. Поверь, это помогает!»

У него это хорошо получается, по крайней мере со мной.

* * *

У меня была назначена встреча со специальным агентом из Департамента здоровья и гуманитарных нужд США, мы разговаривали в аудиовизуальной комнате библиотеки. На вид ему было лет тридцать, личность довольно угрюмая и неприветливая. Он показал мне свой золотой значок и медленно начал делать заметки в электронной записной книжке. Его интересовали, главным образом, методы Ман­цура, используемые для выдаивания средств из медицин­ской страховой компании «Медикэр». Он объяснил мне причину интереса к Манцуру, вспомнив про информацию Глэтмана. Так-то они сохраняют конфиденциальность!

Я рассказал ему, как Манцур использует синтетические протезы для шунтирования закупоренных, а бывает, и здоровых артерий бедра, счет же выставляет за более сложные и дорогие аутовенозные шунты. Это мошенниче­ство можно было легко доказать. Не остался без моего внимания и Сорки, требующий оплаты наличными в не­сколько тысяч долларов за гастропластику от пациентов, имеющих медицинскую страховку с низкими тарифами.

— Это ли не противозаконно? — спросил я у специаль­ного агента.

Ему удалось заполнить почти целую страницу элек­тронной записной книжки, большое достижение при его интеллектуальных способностях и скорости восприятия. Однако я не питал больших надежд на быстрое решение проблем.

Вернувшись в отделение, я застал Анн плачущей за сво­им столом.

— Что с вами? — поинтересовался я.

Она ничего не ответила, только продолжала плакать.

Администратор Джулия с готовностью приступила к объяснениям.

— Доктор Зохар, позвольте мне все вам рассказать.

Мы прошли в кабинет, где Джулия показала мне не­сколько бланков.

— Это почтовые заказы, мы нашли их в столе у Анн.
Она заказывала товары из каталогов для персонала

людям, уже давно у нас не работающим, забирала поч­ту и передавала ее другим.

— Да, это серьезное обвинение, если оно соответству­ет действительности. И что вы собираетесь с ней делать? Почему она плачет?

— Ее уволили с выплатой трехмесячной зарплаты, это уже решено отделом кадров, она должна освободить свое место немедленно.

— Постойте, разве можно избавиться от человека, не доказав его вину? Она работает у меня, и мои больные любят ее.

— Ничем не могу вам помочь, поговорите с Фарбштей-ном или отделом кадров.

Вайнстоун был моей первой инстанцией.

— Забудь о ней, — посоветовал он после моих объясне­
ний (ему уже все было известно раньше меня). — Я преду-
преждал тебя, что борьба будет жестокой и полной неожи­
данностей. Им известно, как она тебе помогает, радуйся,
что уволили ее, а не тебя. Не суетись по этому поводу.

Анн ждала меня в кабинете.

— Доктор Зохар, это Джулия подсунула квитанции ко мне в стол. Клянусь, я ничего не знаю о порядке почто­вых заказов. Она делает мне гадости с тех пор, как я застала ее с этим жутким охранником. Помните, я рассказывала вам об этом? Она ненавидит меня.

— Успокойтесь, Анн. Попробую посоветоваться с проф- союзом, а потом мы пойдем в отдел кадров.

* * *

— Как вы определяете, что операция не нужна? — спросил меня мистер Веллс, молодой адвокат, занимаю­щийся медицинскими вопросами. Его клиенту повредили желчный проток во время удаления желчного пузыря, и я согласился стать экспертом ответчика. Веллс не был знач­ком с тяжбами, связанными с хирургией.

— Легче дать определение необходимой операции, — ответил я. — Это операции, для которых есть сущест- венные медицинские показания, доказывающие, что

пациентам они крайне нужны. Например, удаление ра­зорвавшегося аппендикса, устранение ущемленной и болезненной грыжи.

Операции бывают разные, пациенту с закупоркой ар­терии, вызвавшей гангрену, артериальный шунт не ну­жен, необходима ампутация. В вашем случае у пациента были бессимптомные желчные камни, можно было обой­тись и без холецистэктомии.

— Существует ли определение «ненужной» операции в противовес «необходимой»? — спросил Веллс.

— Если бы это было настолько просто, — засмеялся я, — вы бы не нуждались в экспертах и не платили бы мне четыреста долларов в час. Определение «ненужной опера­ции» используется Американской коллегией хирургов с 1950 года и звучит как «операция, которая не поддержи­вается клиническими причинами и здравой логикой». Для такой операции невозможно найти экспертов-хирургов, которые смогли бы доказать ее пользу. Но всегда найдутся эксперты, подтверждающие ее огромный риск и вред для больного. Мы подошли с вами к понятиям «польза» и «риск». Они являются ключевыми!

— Выходит, что большинства операций можно избе­жать? Почему же квалифицированные, хорошо обучен­ные, имеющие лицензию хирурги берутся за ненужные операции? Разве наша система здравоохранения не счи­тается лучшей в мире?

— Давайте взглянем на некоторые цифры, — предло­жил я, открыв медицинский справочник. — В 1976 году в среднем девять тысяч операций приходилось на каж­дые сто тысяч американцев. Тогда же в Англии на сто тысяч человек сделано только четыреста операций, в Канаде — шесть тысяч двести. Американцы живут дольше, чем англичане или канадцы? Они отличаются лучшим здоровьем или качеством жизни? Согласно ста­тистике, нет. Дополнительные операции, сделанные американцам, можно назвать ненужными.

— Существует ли точная статистика так называемых ненужных операций? — спросил Веллс.

— Статистика ведется по географическим областям
и различным типам операций. По самым скромным под­
счетам, от пятнадцати до двадцати пяти процентов выпол­
ненных операций были не нужны. В США ежегодно выпол­
няются примерно двадцать пять миллионов операций, вот
и представьте, сколько миллионов из них были ненужными.

Мне понравилось читать адвокату эту лекцию, хотя я не вполне был уверен в ответном интересе. Я подозревал, что его больше волнуют четыреста долларов в час.

— «Подумаешь, статистика!» — скажете вы. Все дело в том, что порой после ненужных операций умирают лю­ди. В 1976 году врачи в Лос-Анджелесе организовали заба­стовку, они требовали снижения темпов работы, были прекращены все плановые вмешательства. Количество смертельных исходов уменьшилось во время забастовки и увеличилось, как только открылись операционные. В 1973 году врачи в Израиле провели длительную всеоб­щую забастовку, оказывая только скорую помощь. Пока­затель смертности по всей стране снизился наполовину. За пятьдесят два дня забастовки врачей в Бразилии смертность снизилась на тридцать пять процентов.

— Насколько опасны ненужные операции? Вы можете оценить такой риск?

— Степень риска различна, она зависит от типа опера­ций. Риск незначителен на варикозных венах, при удале­нии желчного пузыря, холецистэктомии он достигает поло­вины процента и увеличивается до пяти процентов при больших операциях, вроде вмешательств на магистраль­ных брюшных артериях. Предположим, что средний риск смерти после операции один процент. Это значит, что еже­годно в нашей стране после ненужных операций свыше шестидесяти двух тысяч человек могут умереть. Для срав­нения: официальные американские потери во вьетнамской войне были чуть больше пятидесяти восьми тысяч человек. Вот и думайте о затратах! В среднем страховые компании оплачивают пять тысяч долларов за операцию. Прикиньте, вот что обходятся американцам сделанные ненужные опе­рации! Про боль, страдания и личные трагедии я умолчу.

Веллс посмотрел на часы, видимо, засомневался, где он находится, на встрече с экспертом или на лек­ции по медицине. Это меня нисколько не смутило, и я продолжил:

— Хирурги ненавидят выражение «ненужная опера­
ция». Вы никогда не услышите от них таких слов, по край­
ней мере публично. Попробуйте встать во время М&М
конференции и сказать: «Доктор, операция, которую вы
выполнили, была не нужна больному». Вы вызовете толь­
ко гнев. Об этом много пишут, но среди авторов вы не най­
дете хирургов. Естественно, генералу не понравится, ког­
да ему скажут, что его война была не нужна. Как могут
найти общий язык мясники и вегетарианцы?

Проблема состоит в культуре, хирургической культуре. В хирургическом мозгу сидит понятие, что нож всегда за­живляет. Если он иногда убивает, бремя вины должно ле­жать на ком угодно, но не на хирурге. Любой квалифици­рованный хирург способен придумать какую-то новую операцию, доказывая ее пользу. Вам она покажется опас­ной. Попробуйте это доказать! Многочисленные примеры таких споров существуют во всех областях хирургии и по­являются еженедельно.

— А как вы относитесь к определениям «несоответству­ющая», «неподходящая» или «неуместная операция»? Это то же самое, что и «ненужная»?

— Нет, термин «несоответствующая» меньше раздра­жает хирургов, чем «ненужная». Соответствие операции определенному заболеванию хирург доказывает, устано­вив предполагаемую пользу, которая намного превысит отрицательные последствия. Большинство выполняемых операций являются соответствующими, некоторое коли­чество — нет, и совсем немногие операции принадлежат к плохо определяемой серой зоне, где показания к ним и их необходимость спорны.

— Что же, интересные наблюдения, — сказал адво­кат. — Последний вопрос. Почему же хирурги сознатель­но идут на риск и выполняют ненужные или несоответ­ствующие операции?

— Я вижу три главные причины: жадность, невежест­
во и отклонения в личности хирурга. Чаще всего встреча­
ется комбинация двух или трех причин, однако жадность
находится на первом месте. Есть такая пословица: «Когда
деньги говорят, истина молчит». Еще в 1732 году Бенджа­
мин Франклин написал: «Бог заживляет, а доктор берет
плату». Конечно, хирург имеет право на оплату своей ра­
боты, другое дело, когда вознаграждение становится по­
водом для планируемой операции. Подобные финансовые
стимулы превратились у нас в порочную практику.

Когда-то Бернард Шоу осуждал систему оплаты за обслу­живание: «Причина не в ошибках наших докторов, плата за обслуживание затрудняет решение вопроса. Чем больше врач делает, тем больше получает». Как просто! Различные федеральные программы медицинского страхования со скромной, но гарантированной оплатой медицинских услуг почти не изменили этой фундаментальной зависимости. «Медикэр» платит хирургу намного меньше, чем любая ча­стная страховая компания. Но лучше меньше, чем ничего. Оперировать хирургу, естественно, выгоднее, нежели ле­чить больного консервативно. Могу рассказать подробнее.

— О'кей.

— Стоимость посещения больным моего офиса в тече­ние сорока пяти минут консультации составит двести пятьдесят долларов. Его страховая компания может за­платить мне только сто десять долларов. За те же сорок пять минут мне выгоднее прооперировать его по поводу несуществующей грыжи и запросить две тысячи долла­ров и получить семьсот пятьдесят. Какой мне сделать вы­бор? Доллар здесь плохой помощник. Система наказыва­ет хирурга, который справедливо отказывается от опера­ции и награждает «агрессора» солидной суммой денег. Всегда найдутся серьезные оправдания — оплата профес­сионального страхования, офиса, лицензий и прочее.

— Что вы скажете о невежестве?

— Казалось бы, разве могут хирурги быть невежест­венными? Четыре года обучения в колледже, четыре года в медицинской школе, пять лет хирургической

подготовки в резидентуре, многочисленные аккредита­ции и экзамены. Как может врач остаться невежест­венным после тринадцати лет практической и теорети­ческой подготовки? Невежественность — это слишком сильно сказано. Будем называть этих людей недоста­точно информированными или докторами с устарев­шими знаниями. Попробуйте угнаться за прогрессив­ными теориями и методами, если нужно зарабатывать триста тысяч долларов в год, мотаясь день и ночь меж­ду клиниками и госпиталями. Средний хирург получа­ет по программе обучения необходимые знания. Чтобы быть в курсе современных достижений науки, он дол­жен постоянно работать над собой, используя все спо­собы непрерывного медицинского образования. Тех, кто стоит на месте в надежде продержаться на старых знаниях, ждет крушение. Я могу привести вам много примеров, но давайте двигаться дальше.

— Патология личности, специфические поведенческие отклонения?

— Да. Откройте книгу «Медицина под судом». В ней есть глава под названием «Отрежь и беги».

Я зачитал ему отрывок из текста: «...слишком большое эго хирурга, мечтающего выдвинуться, может привести к ненужным операциям».

— Книгу писали не хирурги, только один из авторов
врач. Но они попали в яблочко. Больше всего хирурги лю­
бят оперировать. Профессиональным военным нужны вой­
ны, а хирургам—операции. Для нас операция—это реали­
зация возможностей и профессиональное удовлетворение.
Чем сложнее операция, тем сильнее доволен собой хирург.

Вам знакомо ощущение гордости, которое испытыва­ет альпинист после покорения снежной вершины, или огромное облегчение спортсмена после марафона? Это сладкое чувство истощения, переходящее в триумф? Именно так чувствуют себя хирурги после успешного завершения сложнейшей семичасовой операции, например удаления поджелудочной железы. Такое спе­цифическое поведенческое отклонение может привести

хорошего и нравственно чистого хирурга к серьезным нарушениям профессиональной этики.

— Это очень интересно. Вот что значит теоретическое обоснование.

— А теперь посмотрим на вашу операцию на желчном пузыре. У больной не было никаких признаков воспале­ния желчного пузыря, удаление его оказалось ненужной и несоответствующей диагнозу операцией, теперь она поч­ти калека с поврежденным желчным протоком.

Одной фразой я сделал заключение и ответил на все его вопросы.

Поиск по сайту: