МЕН ИНСУЛИНДІК ТЕРАПИЯ

Инсулин дәрілері ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарға өмірлік қажет; сонымен қатар оны ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың 40%-ы қабылдайды. ҚД кезінде инсулинді терапияны тағайындаудың жалпы көрсеткіштері:

1. Қантты диабеттің 1 типі

2. Панкреатэктомия

3. Кетоацидоздық және гиперосмолярлы кома

4. Қантты диабеттің 2 типі:

— инсулин тапшылығының айқын белгілері: дене массасының үдемелі төмендеуі, кетоз және айқын гипергликемия;

— көлемді хирургиялық араласулар;

— жедел макроваскулярлы асқынулар (инсульт, миокард инфаркты, гангрена және т.б.) және көмірсу алмасуының декомпенсациясымен жүретін ауыр инфекциялық аурулар;

— аш қарындағы гликемия деңгейі 15–18 ммоль/л асқанда;

— әртүрлі таблеткадағы қант деңгейін түсіретін дәрілерді жоғары дозада қабылдауына қарамастан тұрақты компенсацияның болмауы;

— ҚД-нің кеш асқынуларының ауыр сатылары (ауыр полинейропатия және ретинопатия, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі);

5. Диетотерапия көмегімен гестациялы ҚД компенсациясына қол жеткізе алмау.

Шығу тегіне қарай инсулин дәрілері үш топқа жіктеледі:

• жануартекті инсулин (шошқа);

• адам инсулині (жартылай синтетикалық, гендік-инженерлі);

• инсулин туындылары (аналогтары) (лизпро, аспарт, гларгин, детемир).

Адам инсулиндерін өндіру технологиясының үдеуіне байланысты соңғы уақытта шошқа инсулинін қолдану күрт төмендеді (адам инсулинінен бір амин қышқылымен ғана ерекшеленеді). Шошқа инсулинін жартылай синтездеу әдісі арқылы адам инсулинін өндіру үшін қолдануға болады, ол бір амин қышқылының орнын ауыстыру арқылы жүзеге асырылады. Гендік-инженерлі адам инсулині жоғары сапасымен ерекшеленеді. Оны алу үшін инсулин синтезіне жауапты адам геномының бір бөлігін E.coli немесе саңырауқұлақтар геномымен байланыстырады, нәтижесінде соңғысы адам инсулинін өндіруді бастайды. Инсулин туындыларын (аналогтарын) амин қышқылының орындарын ауыстыру арқылы алу, фармакокинетикасы белгіленген және қолайлы дәрілерді өндіруді көздеген болатын. Демек, лизпро (Хумалог) инсулині ультрақысқа әсер ететін инсулиннің туындысы болып табылады, сондықтан оның қант деңгейін түсіретін әсері егуден соң 15 минуттан кейін басталады. Гларгин инсулинінің (Лантус) туындысы керісінше тәулік бойына созылатын әсерінің ұзақтығымен сипатталады, сонымен қатар дәрі кинетикасының ерекшелігі қан сарысуында айқын концентрация шыңдарының болмауында. Қазіргі таңда қолданылып жүрген инсулин дәрілері мен оның туындылары 100 Бр/мл концентрацияда шығарылады. Әсер ету ұзақтығына қарай инсулиндерді 4 топқа бөледі (7.4 кесте):

7.4 кесте. Инсулин дәрігерлері мен оның туындыларының фармакокинетикасы

1. Ультрақысқа әсерлі (лизпро, аспарт).

2. Қысқа әсерлі (адамның қарапайым инсулині).

3. Әсер етуі орташа (бейтарап Хагедорн протаминіндегі инсулиндер).

4. Ұзақ әсерлі (гларгин, детемир).

5. Әсер ету ұзақтығы әртүрлі инсулин қоспалары (Новомикс-30, Хумулин-М3, Хумалог-Микс-25).

Ультрақысқа әсерлі инсулиндер [лизпро (Хумалог), аспарт (Новорапид)] инсулин туындылары болып табылады. Бұл дәрілердің артықшылығы егуден кейін қант деңгейін төмендететін әсерінің жылдам (15 минуттан кейін) болуында, бұл егуді тамақтың алдында немесе бірден тамақтан кейін орындауға мүмкіндік береді және әсерінің қысқалығы (3 сағаттан аз) гипогликемияның даму қаупін төмендетеді. Қысқа мерзімді дәрілер (қарапайым инсулин, инсулин-реттеуші) 100 Б/мл концентрациядағы инсулині бар ерітінділер. Қарапайым инсулинді егу тамаққа дейін 30 минут ерте жасалынады, әсер ету ұзақтығы 4–6 сағатқа созылады. Ультрақысқа және қысқа әсерлі инсулиндер тері астына, бұлшықетке және көктамырға енгізіледі.

Әсер ету ұзақтығы орташа инсулиндердің ішінде жиі бейтарап Хагедорн протамині (НПХ) қосылған дәрілік заттар қолданылады. НПХ коваленттсіз инсулинді адсорбциялайтын, оның тері асты депосынан сіңірілуін тежейтін ақуыз болып табылады. НПХ инсулинінің әсер ету ұзақтығы шамамен 12 сағаттқа созылады; олар тек тері астына енгізіледі. НПХ инсулині суспензия түрінде болады, сондықтан қарапайым инсулинмен салыстырғанда флаконда ол лайланған секілді, ал ұзақ уақыт тұрған кезде тұнба түзеді, сондықтан егу алдында мұқият араластыру қажет. НПХ инсулинін басқа әсері ұзартылған дәрілік заттармен салыстырғанда кез-келген қатынаста қысқа әсерлі (қарапайым инсулин) инсулинмен араластыруға болады, бұл кезде қоспа компоненттерінің фармакокинетикасы өзгермейді, себебі НПХ қарапайым инсулиннің қосымша көлемімен байланыспайды (7.5 сурет). Протамин сонымен бірге инсулин туындыларының стандартты қоспаларын дайындауда да қолданылады (Новомикс-30, Хумалог-Микс-25).

Ұзақ әсер ететін инсулин дәрілері арасында қазіргі таңда белсенді түрде гларгин (Лантус) және детемир (Левемир) инсулиндерінің туындылары қолданылуда. Бұл дәрілердің НПХ инсулинінен ерекшелігі тері асты депосынан ағзаға біркелкі және ұзақ уақыт түсіп тұруын қамтамасыз етеді. Осыған орай, гларгин уақытқа тәуелсіз тек тәулігіне бір рет енгізіледі.

7.5 сурет. Әтүрлі инсулин дәрілерінің фармакококинетикасы:

а) монокомпонентті; б) стандартты инсулин қоспасы

Монокомпонентті инсулин дәрілерінен басқа клиникалық тәжірибеде кең түрде стандартты қоспалар қолданылады, яғни қысқа немесе ультрақысқа әсерлі инсулинді орташа әсерлі инсулин дәрілерімен қосады. Мысалы, «Хумулин-M3» қоспасы бір флаконның құрамында 30% қарапайым инсулин мен 70% НПХ инсулині бар; «Новомикс-30» қоспасында: 30% инсулин аспарт және 70% инсулиннің кристаллдық протаминді суспензиясы; «Хумалог-Микс-25» қоспасында: 25 % инсулин лизпро және 75 % лизпро инсулинінің протаминді суспензиясы бар. Стандартты инсулин қоспаларының артықшылығы екі рет егуді бір егумен ауыстыру және қоспа компоненттері мөлшерінің нақты болуында, ал кемшілігі- қоспаның жеке компонентерін жеке-жеке мөлшерлей алмауда. Сондықтан, стандартты инсулин қоспаларын ҚД-2 терапиясында немесе дәстүрлі инсулинмен емдеуде (белгәленген инсулин мөлшерін тағайындау) қолданған орынды, ал қарқынды инсулиндік терапияда (гликемия көрсеткіші мен тағамдағы көмірсулар көлеміне тәуелді инсулин мөлшерін анықтау) монокомпонентті инсулин дәрілерін қолданған жөн.

Инсулиндік терапияның сәтті болуы үщін егу техникасын дұрыс орындау маңызды. Инсулинді енгізудің бірнеше жолдары белгілі. Ең қарапайым және тиімді әдісі- инсулин шприці арқылы егу. Шприц-қаламдар арқылы инсулинді егуді орындау өте ыңғайлы әдіс, ол инсулинмен (картридж) резервуары бар, мөлшерлеу жүйесі мен инжекторлы инеден тұратын комбинирленген құрал болып табылады.

Сүйемелдеуші терапия барысында (ҚД айқын декомпенсациясы немесе критикалық жағдайлар болмағанда) инсулин тері астына енгізіледі. Қысқа әсерлі инсулин екпесі іштегі тері асты шелмай қабатына, ал ұзартылған инсулин бөксе мен иықтың тері асты шелмай қабатына жасалады (7.6 а сурет). Егуді тері асты шелмай қабатына қолмен қысып ұстап, тереңдетіп, 45°бұрышпен орындайды (7.6 б сурет). Науқасқа липодистрофияның алдын алу мақсатында бір аймақта инсулин енгізгенде күнделікті егу орындарын ауыстырып отыру түсіндіріледі.

Тері асты депосынан инсулиннің жылдам абсорбциялануына мынадай түрткілер әсер етеді: инсулин мөлшері (мөлшерінің артуы абсорбциялану ұзақтығын жоғарылатады), егу орны (іш шелмайынан тез абсорбцияланады), сыртқы ортаның температурасы (егетін орынды жылыту немесе массаж жасау инсулин абсорбциясын жылдамдатады).

Көптеген науқастарда емнің жақсы нәтижелеріне қол жеткізу мақсатында күрделілеу енгізу әдісі, яғни инсулин дозаторын немесе инсулинді үздіксіз тері асты шелмайына енгізіп отыратын жүйені қолдануға болады. Дозатор - инсулиннің берілу тәртібін реттейтін компьютерден, тері асты шелмайына енгізілетін миниатюрлі инеден және инсулин берілуін қамтамасыз ететін катетордан тұратын жүйеден құрастырылған портативті құрылғы.

7.6 сурет. Инсулин екпесі: а) егудің типті орындары б) егу барысында инсулин шприці инесінің қалпы

Дозатордың көмегімен қысқа немесе ультрақысқа әсерлі инсулиннің үздіксіз базальды енгізілуі іске асырылады (жылдамдығы 0,5–1 Б/сағ), ал тамақ қабылдау алдында тағам құрамындағы көмірсулар мен науқастың гликемия дәрежесіне қарай дәл сондай қысқа әсерлі инсулиннің болюсті мөлшері енгізіледі. Дозатор арқылы жүргізілетін инсулиндік терапияның артықшылығы қысқа әсерлі (немесе ультрақысқа әсерлі) инсулинді ғана енгізуде, ол өз ретінде физиологияға жақындау келеді, ал ұзартылған инсулиндердің сіңірілуі үлкен ауытқуыларға ұшырайды; сондықтан қысқа әсерлі инсулинді үздіксіз енгізу басқаруға ыңғайлы деп саналады. Дозатор көмегімен инсулиндік терапияны жүргізудегі кемістіктер: үнемі құрылғымен жүру; инсулин беру үрдісін уақтылы бақылауды талап ететін, егуге арналған иненің ұзақ уақыт бойы тері асты шелмайында болуы. Дозатордың көмегімен инсулиндік терапия ең алдымен ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарға қажет, сондықтан оның енгізу техникасын меңгеру аса маңызды. Бұл кезде «таң шапағы» феномені көрініс берген науқастарға, қантты диабеттің 1 типімен сырқаттанған жүкті және жүктілікті жоспарлаған әйелдерге, салауатты өмір салтын ұстанбайтын науқастарға ерекше назар аудару қажет (тамақтану тәртібін жеңілдету мүмкіндігі).

7.5. ҚАНТТЫ ДИАБЕТТІҢ 1 ТИПІ

ҚД-1 — инсулиннің абсолютті тапшылығымен көрінетін, ұйқыбездің инсулин өндіруші β-жасушаларының деструкциясына әкелетін органоспецификалық аутоиммунды ауру. Бірқатар жағдайларда айқын ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарда β-жасушалардың аутоиммунды зақымдалуының маркерлері анықталмайды (идиопатиялық ҚД-1).

Поиск по сайту: