Основные классы антиангинальных средств

Нитраты. Многие врачи начинают лечение стенокардии с назначения нитратов. Эти препараты, уже давно использующиеся в клинической практике, улучшают толерантность к нагрузке, увеличивают время до появления стенокардии и уменьшают депрессию сегмента ST на ЭКГ при нагрузке [4]. В основе антиишемического действия нитратов лежит значительное изменение гемодинамических показателей: снижение пред– и постнагрузки левого желудочка, снижение сосудистого сопротивления, в том числе коронарных артерий, снижение АД и некоторые другие. Слабой стороной нитратов является развитие к ним толерантности и побочные эффекты, затрудняющие их использование. Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больного стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствие стенокардии (ишемии миокарда). Во многих случаях нитраты применяются в периоды ухудшения состояния или при увеличении нагрузок.

b –блокаторы. Этот класс препаратов является, пожалуй, самым ценным в лечении всех форм ИБС. Не случайно, что в соответствии с методическими рекомендациями в США лечение больного стенокардией должно начинаться с назначения b-блокаторов. b-блокаторы уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений ЭКГ [4]. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55–60 уд/мин. В отсутствие противопоказаний (а их достаточно много) надо стремиться к обязательному назначению b-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности всем больным после перенесенного ИМ, так как установлено их благоприятное влияние на прогноз [1,2]. У больных стабильной стенокардией без ИМ в анамнезе менее доказаны профилактические эффекты этого класса препаратов. Необходимость контроля за назначением b-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты приводят к тому, что врачи не всегда используют этот ценный класс препаратов [1].

Антагонисты кальция. Этот класс препаратов обычно назначается при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или b-блокаторов. Антагонисты кальция особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии. Это препараты с различным гемодинамическим эффектом (группа дигидропиридинов и препараты с ритм–замедляющими эффектами верапамил и дилтиазем) и соответственно побочным действием, что необходимо учитывать в выборе препарата. Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие новые генерации антагонистов кальция. Хотя и предполагается благоприятное влияние антагонистов кальция на течение атеросклероза (предупреждение развития новых атеросклеротических бляшек), доказательства улучшения прогноза больных стенокардией при их регулярном применении пока отсутствуют, и сейчас этот вопрос изучается в крупных проспективных исследованиях.

Метаболизм миокарда и метаболические препараты. Возможности нитратов, b-блокаторов и антагонистов кальция, оказывающих антиишемическое действие через изменение гемодинамических параметров [4], как уже отмечалось ранее [3], нередко оказываются недостаточными для предупреждения стенокардии. Другой путь лечения ишемии миокарда, получивший название метаболического или цитопротективного – повышение эффективности утилизации кислорода миокардиальной тканью без влияния на показатели гемодинимики.

В непораженном миокарде АТФ, основной энергетический субстрат синтезируется в процессе распада углеводов и жирных кислот, причем на долю последних приходится около 60–80% образующегося АТФ [5]. Интенсивность внутриклеточного окисления свободных жирных кислот (СЖК) прямо пропорциональна их концентрации в плазме крови, а утилизация глюкозы и лактата находится в обратной зависимости от содержания СЖК в крови. Образование АТФ – это энергозатратный механизм. Следует отметить, что для синтеза определенного количества АТФ в процессе распада СЖК по некоторым расчетам требуется на 10% больше кислорода, чем при окислении глюкозы. В то же время в условиях развития ишемии миокарда всегда возникает дефицит кислорода. Поэтому в создавшейся ситуации необходимо, с одной стороны, стимулировать процесс окисления глюкозы, а с другой – ингибировать b-окисление СЖК.

Путем ингибирования окисления СЖК и стимуляции окисления глюкозы можно значительно улучшить энергетическое обеспечение сердечной деятельности, причем без каких–либо изменений гемодинамики. С 1997 года в методических рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии первый представитель этой группы – триметазидин – официально рекомендован для лечения больных стабильной стенокардией [1]. Это обусловлено тем, что в целом ряде хорошо контролируемых исследований показано, что триметазидин как в монотерапии, так и в комбинации с любым классом антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, но и достоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки и время до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ [1,6].

Полученные в ходе экспериментального исследования данные [7] позволили более точно установить механизм действия триметазидина – селективное угнетение «длинноцепочечной» 3–кетоацил–КоА–тиолазы – последнего фермента, участвующего в окислении СЖК. Значительное увеличение активности пируватдегидрогеназы способствует сдвигу метаболизма в сторону окисления глюкозы, уменьшению ацидоза в миокарде, обеспечивая тем самым защиту мембранных структур клетки и столь необходимое в условиях ишемии сохранение сократительной функции миокарда.

Последнее время наблюдается заметный интерес к метаболическому направлению в лечении ИБС и стабильной стенокардии. С одной стороны, этот подход позволяет избежать неблагоприятных последствий при увеличении доз гемодинамических активных средств (нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция) ввиду снижения АД, брадикардии и т.д. С другой стороны, метаболически действующие препараты (триметазидин) потенциально могут сохранить жизнеспособность миокарда (гибернирующий миокард) до проведения операции по восстановлению коронарного кровотока. Эти данные были недавно получены в ряде исследований с использованием метода стресс–эхокардиографии у больных с документированным коронарным атеросклерозом и гибернацией миокарда [8,9].

Хорошая переносимость и отсутствие противопоказаний для назначения триметазидина является важным аргументом в пользу его более широкого применения особенно у лиц пожилого возраста, в сочетании с сахарным диабетом [10,11] и другими заболеваниями. Пока отсутствуют данные о влиянии триметазидина на отдаленный исход ИБС, поэтому трудно судить о целесообразности его назначения в отсутствие стенокардии или эпизодов безболевой ишемии миокарда.

Важным этапом в проведении цитопротективной терапии у больных стабильной стенокардией стало появление новой лекарственной формы препарата – триметазидина МВ. Эта лекарственная форма (35 мг в таблетке) позволяет сократить прием препарата до 2–х раз в день, что должно существенно повысить приверженность больных к лечению. С другой стороны, значительно увеличивается продолжительность периода, в течение которого концентрация триметазидина в крови выше, чем 75% от максимальной, и уменьшаются колебания действующего вещества в крови. Все это должно существенно улучшить антиангинальный (антиишемический) контроль при лечении ИБС. Уже первые клинические исследования [12] продемонстрировали высокие антиангинальные свойства триметазидина МВ.

Завершая раздел, посвященный монотерапии стабильной стенокардии, следует отметить, что сравнительные исследования не смогли показать какое–либо преимущество одного класса антиангинальных средств над другим [13]. В частности, мета–анализ всех сравнительных исследований между b-блокаторами и антагонистами кальция не выявил значимых различий в силе антиангинального действия или продолжительности нагрузки до появления депрессии сегмента ST на 1 мм [2].

Поиск по сайту: