Особенности патогенеза

У большинства больных ИБС (85–90%), умерших внезапно, в том числе у пациентов с бессимптомным течением заболевания, на аутопсии обнаруживают значительные атеросклеротические изменения КА: сужение их просвета более чем на 75% и многососудистое поражение коронарного русла. Только у 10–15% внезапно умерших эти изменения отсутствуют. Атеросклеротические бляшки, расположенные преимущественно в проксимальных участках КА, как правило, бывают осложненными, с признаками повреждения эндотелия и образованием пристеночных или (сравнительно редко) полностью окклюзирующих просвет сосуда тромбов.

Эти изменения вместе с возможной в этих условиях динамической окклюзией (выраженным спазмом) венечных сосудов и увеличением потребности миокарда в кислороде являются причиной развития острого очагового ишемического повреждения сердечной мышцы, лежащего в основе внезапной сердечной смерти.

Правда, на аутопсии только у 10–15% больных ИБС, умерших внезапно, выявляются макроскопические и/или гистологические признаки острого ИМ. Это объясняется тем, что для формирования таких признаков требуется не менее 18–24 ч). Тем не менее результаты электронной микроскопии показывают, что уже через 20–30 мин после прекращения коронарного кровотока начинается процесс необратимых изменений клеточных структур миокарда, который завершается уже через 2–3 ч коронарной окклюзии. Возникают выраженные необратимые нарушения метаболизма миокарда, ведущие к электрической нестабильности сердечной мышцы и фатальным нарушениям ритма.

Основными непосредственными причинами внезапной сердечной смерти являются: 1) фибрилляция желудочков и 2) асистолия сердца, электрофизиологические механизмы которых подробно разбираются в главе 3.

Фибрилляция желудочков — это частое (до 200–500 в мин), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон. В результате такой хаотической активации отдельных групп кардиомиоцитов одномоментное синхронное их сокращение становится невозможным. Наступает асистолия желудочков, и кровоток прекращается.

Асистолия сердца — это полное прекращение деятельности сердца, его остановка. Первичная асистолия обусловлена нарушением функции автоматизма СА-узла, а также водителей ритма II и III порядка (АВ-соединения и волокон Пуркинье). В этих случаях асистолии предшествует так называемая электромеханическая диссоциация сердца, при которой еще сохраняются признаки минимальной электрической активности сердца в виде быстро истощающегося синусового, узлового или редкого идиовентрикулярного ритма, но критически снижается сердечный выброс. Электромеханическая диссоциация достаточно быстро переходит в асистолию сердца.Понятно, что асистолии сердца часто предшествует также фибрилляция и трепетание желудочков.

Поиск по сайту: