Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы)

Примечание:

* иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение;

** некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, а также тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии.

В данной рабочей классификации прежде всего предусмотрено выделение основных вариантов нестабильной стенокардии, которая занимает как бы промежуточное положение между стабильной стенокардией напряжения и ИМ, отличаясь высоким риском возникновения ИМ и летальностью. Многие случаи нестабильной стенокардии, сопровождающиеся относительно непродолжительной (в течение нескольких дней) отрицательной динамикой ЭКГ (депрессией сегмента RS–Т, инверсией Т, преходящими нарушениями ритма и проводимости) вполне соответствуют распространенному в прошлом в отечественной литературе термину “острая очаговая дистрофия миокарда”.

Важным в практическом отношении является выделение в приведенной рабочей классификации в особую рубрику случаев безболевой ишемии миокарда (БИМ), которая диагностируется с помощью современных инструментальных методов функционального исследования сердца (нагрузочные тесты, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, радионуклидная сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Т1 и др.), но не сопровождается характерными для ИБС приступами стенокардии напряжения или покоя. Очевидно, что понятие БИМ включает и те случаи документированной (подтвержденной) ИБС, которые проявляются лишь неспецифическими “застывшими” изменениями на ЭКГ (депрессия сегмента RS–Т и/или инверсия зубца Т) и которые ранее нередко трактовались как проявления атеросклеротического диффузного кардиосклероза.

Очевидной, на наш взгляд, является также необходимость включения в классификацию ИБС “микроваскулярной стенокардии” (“синдрома Х”), поскольку ясно, что в связи со все более широким внедрением в клиническую практику методики коронароангиографии (КАГ) случаи с отсутствием гемодинамически значимых сужений крупных проксимальных КА у лиц с ИБС будут встречаться все чаще.

Таким образом, приведенная рабочая классификация ИБС, не претендуя на завершенность и не являясь всеобъемлющей, имеет отчетливую практическую направленность, подчеркивая необходимость выделения среди пациентов с ИБС группы больных со стабильным и нестабильным течением заболевания, в основе которых лежат различные патогенетические механизмы формирования соответственно хронической и острой коронарной недостаточности.

В этой связи следует упомянуть еще об одном понятии — “острый коронарный синдром”, который получил широкое распространение как за рубежом, так и в нашей стране в последние 10–15 лет. В настоящее время этим термином объединяют такие формы ИБС, как нестабильную стенокардию, ИМ без зубца Q и ИМ с зубцом Q. По мнению некоторых авторов, в эту же группу можно отнести и внезапную сердечную смерть, если она обусловлена наличием ИБС. Основанием для такого объединения различных клинических форм ИБС явились современные клинические и экспериментальные исследования, в которых убедительно продемонстрирована общая морфологическая основа этих остро развивающихся вариантов ИБС, а именно: разрыв или нарушение целостности атеросклеротической бляшки с последующим формированием тромба в области поврежденного эндотелия КА. Последствия такой тромботической окклюзии и, соответственно, клинический вариант ИБС, зависят от степени и длительности прекращения коронарного кровотока, а также от выраженности коллатерального кровообращения. При различных вариантах нестабильной стенокардии, как правило, формируется тромбоцитарный (“белый”) тромб, который в большинстве случаев подвергается спонтанному тромболизису.

При более длительной коронарной окклюзии (до 1 ч) и наличии коллатералей развивается ИМ без зубца Q (мелкоочаговый). При быстрой полной и продолжительной окклюзии (более 1 ч) формируется хорошо фиксированный прочный коронарный тромб, полностью прекращается коронарный кровоток и развивается крупноочаговый (трансмуральный) ИМ с зубцом Q.

Широкое использование термина “острый коронарный синдром” в современной кардиологической практике лишь подчеркивает необходимость уделять особое внимание любым клиническим проявлениям нестабильного состояния коронарного кровотока, который может завершиться либо более или менее полным восстановлением прежнего уровня коронарного кровообращения, либо закончиться развитием ИМ или возникновением внезапной сердечной смерти.

При стабильной стенокардии напряжения, в основе которой лежит медленно прогрессирующее стенозирование проксимальной КА, неадекватное расширение венечных сосудов в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде и спазм коронарных артерий, риск возникновения ИМ и внезапной смерти существенно более низкий, чем при нестабильной стенокардии.

3. Определение, патофизиология, классификация стенокардии. Стабильная стенокардия напряжения: определение, клиническая картина, атипичные проявления и эквиваленты стенокардии напряжения. Современная классификация тяжести стенокардии напряжения.

Стенокардия (stenokardia; греч. stenos узкий, тесный + kardia сердце: синоним: болезнь Гебердена, грудная жаба, angina pectoris) — симптом острой ишемии миокарда, выражающийся приступом загрудинной боли, нередко в сочетании с чувством страха и сопутствующими расстройствами ряда вегетативных функций.

В подавляющем большинстве случаев С. относится к проявлениям ИБС и выделяется как одна из ее клинических форм. Значительно реже причиной С. бывают сужение устьев коронарных артерий вследствие сифилитического мезаортита или сдавления объемными образованиями (опухолями, гуммами) либо рубцами, снижение диастолического АД в аорте (например, при аортальной недостаточности), наличие шунтов между коронарными артериями и сосудами с более низким давлением крови (вены сердца, ветви легочного ствола), коронарит.

Поиск по сайту: