ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:

■острое расслоение аорты;

■ТЭЛА;

■разрыв пищевода;

■ острый миокардит;

■кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

Ниже перечислены другие возможные причины болевого синдрома в грудной клетке, требующие дифференциального диагноза с ОКС:

■Гастроэзофагеальный рефлюкс (продолжительность боли — 5–60 мин). Характер боли: висцеральная, загрудинная, без иррадиации, усиливающаяся в положении лёжа, ослабляющаяся после приёма пищи или антацидов.

■Спазм пищевода (5–60 мин). Боль висцеральная, спонтанная, загрудинная, связанная с приёмом холодной жидкости, ослабляющаяся после приёма нитратов.

■Язвенная болезнь (часы). Боль висцеральная, с изжогой, эпигастральная, ослабляющаяся после приёма пищи или антацидов.

■Заболевания жёлчного пузыря (часы). Боль висцеральная, эпигастральная, с иррадиацией в межлопаточную область, возможна инверсия зубцов Т на ЭКГ.

■Остеохондроз шейного отдела (различная продолжительность боли). Боль поверхностная, позиционная, локализация в шее и руках.

■Мышечно-скелетные синдромы (различная продолжительность боли). Боль поверхностная, позиционная, усиливается при движении, определяется локальное напряжение.

■Гипервентиляция (в течение 2–3 мин). Боль загрудинная, с тахипноэ и тревогой/страхом.

■Тиреоидит (стойкая). Боль усиливается при глотании, при пальпации шеи отмечают напряжение.

Тактика лечения больных с ОКС предполагает выбор методов лечения в зависимости от степени риска дифференцированно по группам.

Рекомендации для оценки риска (ВНОК, 2001).

(А) Маркеры непосредственного тромботического риска, то есть острого риска:

(а) повторение боли в грудной клетке;

(b) депрессии ST на ЭКГ;

(с) динамические смещения сегмента ST;

(d) повышенный уровень тропонинов;

(e) тромб на ангиограмме.

(B) Маркеры, лежащие в основе заболевания, то есть отдаленного риска;

(B1) клинические маркеры

(a) возраст;

(b) ИМ в анамнезе;

(c) тяжелая стенокардия в анамнезе;

(d) сахарный диабет.8

(B2) биологические маркеры

(a) уровень CRP.

(B3) Ангиографические маркеры

(a) дисфункция левого желудочка;

(b) степень выраженности коронарной болезни.

Классификация больных с ОКС в зависимости от степени риска (ВНОК, 2001 г.)

I группа (А) – дискомфорт в грудной клетке:

- стойкие подъемы сегмента ST;

- новая блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

II группа (В) – дискомфорт в грудной клетке; изменения на ЭКГ, предполагающие наличие острой ишемии миокарда:

а) стойкие или преходящие депрессии сегмента ST;

б) инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т;

в) другие неспецифические изменения ЭКГ;

г) отсутствие изменения на ЭКГ.

Признаки высокого риска при ИМ и ОКС (группа А)

1. Гемодинамическая нестабильность.

2. Ишемическая митральная регургитация.

3. Постинфарктная стенокардия (ранняя).

4. Желудочковая аритмия.

5. Снижение функции левого желудочка.

6. Наличие в анамнезе транслюменальной коронарной ангиопластики (ЧТКАП) или АКШ.

Признаки низкого риска ИМ при ОКС (группа B)

1. Нет повторных болей в грудной клетке за период наблюдения.

2. Нет повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда.

3. Нет депрессий и подъемов сегмента ST на ЭКГ, но есть в наличии инверсия зубца T, сглаженных зубцов T или нормальной ЭКГ.

Тактика лечения больных с ОКС дифференцированно по группам риска

Группа A

1. Введение блокаторов II b/III a рецепторов, продолжая введение гепарина в ожидании КАГ.

2. КАГ при первой госпитализации.

3. Реваскуляризация миокарда с использованием хирургических методов. При невозможности ее выполнения назначают низкомолекулярный гепарин в течение 7 дней.

При отсутствии стенозов надо пересмотреть диагноз.

Группа B

1. Аспирин.

2. beta-блокаторы.

3. Возможно нитраты и антагонисты кальция.

Если отсутствуют изменения ЭКГ на повторных снимках и нет повышения уровня тропонина I при повторных исследованиях, необходимо:

- отменить гепарин;

- выполнить стресс-тесты или перфузионную сцинтиграфию

Поиск по сайту: