 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
| Препарат | Механизм действия | Дозировка | Преимущества | Побочные эффекты | примечания |
| β-Адреноблока- торы:пропранолол, метопролол, атенолол, надолол, бисопролол | Блокада β-адрено-рецепторов | Пропранолол 20 мг 3 раза в сутки, метопролол50 мг 2–3 раза в сутки,атенолол 50–100 мг 1 раз в сутки,надолол 160 мг в сутки,бисопролол5–10 мг в сутки однократно | Снижают ЧСС, сократимость и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде | Брадикардия, нарушения проводимости, бронхоспазм, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, сонливость, бессонница, перемежающаяся хромота,эректильная дисфункция | Препарат первой линии при стабильной стенокардии. Абсолютные противопоказания: брадикардия с клинической симптоматикой, АВ блокада IIили III степени, синдром слабости синусового узла, симптомы левожелудочковой недостаточности. Относительные противопоказания: тяжёлая астма, выраженная депрессия, выраженные заболевания периферических сосудов. Обычно β -адреноблокаторыбезопасны при сахарном диабете, их применение не приводит к повышенному риску гипогликемии. Все β -адреноблокаторы одинаково эффективны при лечении стенокардии |
| Ингибиторы АПФ:каптоприл,эналаприл,фозиноприл,лизиноприл,моэксиприл,хинаприл, рамиприл | Снижение уровняангиотензина II и метаболизмабрадикинина | Суточные дозы:каптоприл 6,25–300 мг, эналаприл 20–40 мг, фозиноприл 10–80 мг, лизиноприл 5–40 мг, моэксиприл7,5–30 мг, хинаприл5–80 мг, рамиприл1,25–20 мг | Снижение АД ипостнагрузкипутём уменьшения уровняангиотензина II. Уменьшениеремоделированияжелудочков и фиброза после инфаркта миокарда. Возможно влияние на активность катехоламинов. Замедление прогрессирования нефропатии | Гипотензия (факторы риска — гиповолемия, приём диуретиков, острый инфаркт миокарда),гиперкалиемия (у пациентов с ХПН или принимающих калийсберегающиедиуретики), почечная недостаточность (пациенты со стенозом почечной артерии,гиповолемией), кашель (у 10% пациентов), ангионевротический отёк (у 0,1–0,2% пациентов),тератогенноедействие. У беременных применение запрещено, у женщин детородного возраста применять с осторожностью | Увеличение выживаемости у пациентов со снижением фракции выброса левого желудочка, высоким сердечно-сосудистым риском, острым инфарктом миокарда |
| Нитраты длительного действия: нитроглицерин,изосорбидамононитрат,изосорбидадинитрат | Метаболизируютсяклетками эндотелия сосудов до оксида азота, обладающеговазодилатирующимисвойствами | Изосорбидадинитрат — внутрь80 г/сут, изосорбидамононитрат — начальная доза 10–20 мг 2 раза в день для препаратовсредней про- должительностидействия, 40–50 мг 1 раз в сутки длякапсул-ре-тард, с 3–4-го дня дозу увеличивают до 20–40 мг 2 раза в сутки (для препаратов средней продолжительности действия), при необходимости до 60–80 мг/сут | Снижениепреднагрузки, расширение коронарных артерий | Головная боль, гипотензия, обморок.Относительно противопоказаны при гипертрофическойобструктивнойкардиомиопатии, тяжёлом аортальном стенозе. Не применять одновременно ссилденафилом (рискжизнеугрожающейгипотензии) | Рекомендуется применять в сочетании с β -адрено-блокаторамии/или блокаторамикальциевых каналов. При длительном приёме развивается привыкание, необходимо делать 8–12-часовые перерывы между приёмом доз |
| Нитраты короткого действия | Метаболизируютсяклетками эндотелия сосудов до оксида азота, обладающеговазодилатирующимисвойствами | Под язык 0,3–0,6 мг, в виде аэрозоляя 0,4 мг в 1 дозе | Снижениепреднагрузки, расширение коронарных артерий | Головная боль, гипотензия, обморок.Относительно противопоказаны при гипертрофическойобструктивнойкардиомиопатии, тяжёлом аортальном стенозе. Не применять одновременно ссилденафилом (рискжизнеугрожающейгипотензии) | Средство первой помощи для всех пациентов с ИБС |
| Ацетилсалициловая кислота | Антиагрегантноедействие путём ингибированияциклооксигеназы и синтезатромбоксана A2 | 75–325 мг/сут | Снижает агрегацию тромбоцитов (профилактика тромбоза). Снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений на 33% | Диспепсия, гастрит,язвообразование | Все пациенты со стабильной стенокардией должны получать ацетилсалициловую кислоту |
| Тиенопиридины:клопидогрел,тиклопидин | Ингибирование АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов | Клопидогрел 0,75 мг/сут, тиклопидин250 мг 2 раза в день | Снижают агрегацию тромбоцитов (профилактика тромбоза) | Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, тошнота, диспепсия, кожные высыпания, реженейтропения,панцитопения, тромбоцитопения, нефротический синдром | Клопидогрелявляется альтернативой ацетилсалициловой кислоте при его непереносимости |
| Ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоАредуктазы:аторвастатин,флувастатин,ловастатин,правастатин,розувастатин,симвастатин | Замедление синтеза холестерина, увеличение катаболизма холестерина ЛПНП | Суточные дозы:аторвастатин 10–80 мг, флувастатин20–80 мг,ловастатин 20–80 мг, правастатин 10–40 мг, розувастатин | Дозозависимоеснижение холестерина ЛПНП | Метеоризм, диарея, боли в животе, запоры, тошнота. Повышениетрансаминаз более чем в 3 раза от нормы встречается у 2% пациентов в течение первого года приёма препаратов. Вероятность развития миопатии повышается при одновременном приёме гемфиброзила,циклоспорина, ке- | По данным исследования 4S, снижение уровня ЛПНП на 35% у пациентов с ИБС, принимавшихсимвастатин, наблюдалось снижение смертности и частоты развития сердечно-сосудистых катастроф на 30–35% |
Лекарственная терапия необходима для снижения риска инфаркта миокарда и внезапной смерти (т.е. увеличения продолжительности жизни) и уменьшения выраженности симптомов стенокардии (улучшения качества жизни).
■В качестве препаратов первого ряда у большинства пациентов со стабильной стенокардией назначают β-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности B.
✧β-Адреноблокаторы увеличивают выживаемость больных, перенёсших инфаркт миокарда A, и уменьшают выраженность и частоту приступов стенокардии.
✧Дозу β-адреноблокатора подбирают таким образом, чтобы достигнуть уменьшения ЧСС в покое до 55–60 в минуту и примерно до 75% ЧСС, провоцирующей приступ стенокардии, при нагрузке.
✧При сочетании стенокардии с хронической сердечной недостаточностью применяют следующие β-адреноблокаторы: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат и небиволол B. Другие β-адреноблокаторы в данном случае не показаны.
✧При сохранении приступов стенокардии на фоне монотерапии используют комбинацию β-адреноблокатора с блокатором медленных кальциевых каналов (с длительно действующим ЛС дигидропиридинового ряда), пролонгированными нитратами или триметазидином.
■В качестве препаратов второго ряда используют блокаторы медленных кальциевых каналов недигидропиридинового ряда (верапамил и дилтиазем) B.
✧Пациентам со стабильной стенокардией блокаторы медленных кальциевых каналов назначают в случае непереносимости β-адреноблокаторов или когда последние не полностью устраняют симптомы.
✧Больным со стабильной стенокардией не следует назначать короткодействующие блокаторы медленных кальциевых каналов.
✧Декомпенсированная сердечная недостаточность, брадикардия, дисфункция синусового узла и АВ-блокада — противопоказания к назначению блокаторов медленных кальциевых каналов.
■Пролонгированные нитраты назначают в виде монотерапии либо в комбинации с β-адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов C.
✧Пациентам со стенокардией напряжения следует назначать пролонгированные нитраты или в комбинации с β-адреноблокаторами, либо блокаторами медленных кальциевых каналов, или в виде монотерапии, если больные не переносят другие антиангинальные ЛС.
✧Следует помнить, что лечение одними пролонгированными нитратами может вызвать рефлекторную тахикардию.
✧Не следует назначать совместно с нитратами силденафил, тадалафил и варденафил из-за риска жизнеугрожающей артериальной гипотензии.
✧Для предотвращения развития тахифилаксии необходимо обеспечивать ежедневный безнитратный период в течение 8–12 ч.
■В качестве препарата второго ряда в комбинациях с β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов или нитратами применяют триметазидин B.
■Пациентам со стабильной стенокардией показано назначение ацетилсалициловой кислоты (или других антитромбоцитарных ЛС) A.
✧Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75–325 мг/сут всем больным со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, язвенную болезнь, геморрагический синдром или аллергию к препарату.
✧При непереносимости или противопоказаниях к назначению ацетилсалициловой кислоты применяют клопидогрел C.
■Всем пациентам со стенокардией необходимо лечение гиперхолестеринемии A.
✧Если концентрация ЛПНП в крови составляет 3,0 ммоль/л и выше, назначают гиполипидемическую терапию. Целевой уровень ЛПНП при стенокардии составляет менее 2,5 ммоль/л. Больным с ИБС и предшествующим острым сердечно-сосудистым состоянием в анамнезе (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, реваскуляризация) назначение статинов показано даже при исходном уровне ЛПНП менее 2,6 ммоль/л.
✧Препаратами выбора служат статины. В случае их непереносимости назначают альтернативные препараты: пролонгированные препараты никотиновой кислоты или секвестранты жёлчных кислот.
✧Пациентам со стенокардией, низким или близким к норме содержанием ЛПВП и высоким содержанием триглицеридов в крови назначают фибраты.
■Больным со стабильной стенокардией показаны ингибиторы АПФ A.
✧Ингибиторы АПФ назначают при фракции выброса левого желудочка менее 35%.
✧Ингибиторы АПФ показаны пациентам с доказанным поражением сосудов (ИБС, инсульт или поражение периферических артерий) либо сахарным диабетом и одним или более дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, микроальбуминурия).
✧Периндоприл в дозе 8 мг/сут показан больным с доказанной ИБС низкого риска B, рамиприл в дозе 10 мг — больным с доказанной ИБС высокого риска B.
Поиск по сайту: