Лечение инфекционного эндокардита

Комплексное лечение ИЭ должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Лечение включает в себя: назначение 2-х или 3-х АБ синергидного действия с учётом чувствительности выделенного микроорганизма, применение гипериммунной плазмы и глюкокортикоидов, коррекцию СН, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию, которая снижает резистентность патогенных бактерий к АБ [1-4].

В каждом случае лечение индивидуально, с учётом общего состояния больного, вида возбудителя, фазы развития и варианта течения заболевания, объёма лечебных мероприятий на предыдущих этапах. Основой консервативного лечения ИЭ является АБТ. До появления АБ исход ИЭ зависел от развития инфекционного процесса. В настоящее время купирование ин-фекционного процесса возможно в 50-70% случаев, т. к. клапаны кровоснабжаются только час-тично и АБ не проникают в МВ [5, 6]. Контроль за эффективностью АБТ проводится по резуль-татам многократных бактериологических исследований крови, положительных лишь в 35-45% случаев [7, 8].

Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются:

1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8-ми недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза).

2. Использование максимальных суточных доз бактерицидных АБ с парентеральным способом введения. Это обусловлено следующими обстоятельствами. Благодаря наличию эндокардиальных вегетации микроорганизмы защищены от бактерицидного действия нейтрофилов, комплемента и антител. Колонии микроорганизмов отделены от кровотока слоем фибрина, агрегатами тромбоцитов, что затрудняет проникновение препарата в очаг инфекции. Недостаточные дозы антибиотиков помимо малой эффективности могут стать причиной появления L-форм, устойчивых к препарату, вызвавшему их образование. По данным О. А. Белокриницкой и соавт. (1995) L-формы стрептококка обнаруживаются у 17% больных при лечении недостаточными дозами пенициллина.
Все вышеизложенное диктует необходимость применения высоких доз бактерицидных препаратов парентерально. "Септический эндокардит служит примером заболеваний, при которых препараты, обладающие только бактериостатическим действием, неэффективны" (Pelletier, Peteredorf, 1987).

3. Проведение АБТ не менее 4-6-ти при раннем и 8-10-ти недель при поздно начатом лечении.

4. Использование АБ с учётом чувствительности к ним бактерий. Однако по данным различных авторов возбудителя инфекционного эндокардита из крови не удается выделить у 13.8- 64.6% больных. Это может быть обусловлено следующими факторами:
предшествующим применением антибиотиков;
неправильной техникой взятия крови;
использованием неадекватных питательных сред (например, L-формы бактерий, анаэробы и др. требуют специальных сред);
локализацией возбудителя в правых отделах сердца;
наличием уремии.
Для того, чтобы получить положительный результат исследования крови на выявление возбудителя заболевания, необходимо соблюдать следующие правила:
производить взятие крови до применения антибиотиков на высоте лихорадки и озноба; не менее 5 раз в течение 24-48 часов, а при тяжелом течении каждые 2 часа; диагностическое значение имеет выделение одного и того же возбудителя в 2 и более пробах;
на исследование следует брать не менее 10 мл крови и сме-шивать не менее, чем со 100 мл среды;
для повышения частоты положительных результатов можно исследовать не венозную, а артериальную кровь, полученную из бедренной артерии (частота полученных результатов достигает 85%);
при отрицательных результатах целесообразно, если позволяет состояние больного, отменить антибиотики на 1-2 суток и повторно взять кровь.

5. Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК).

6. Проведение эмпирической АБТ цефалоспоринами 1-3-го поколения с аминогликозидами при отрицательных результатах посевов крови (см. приложение 1, 2).

7. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек.

8. Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3-5-ти дней.

9. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ - 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ - 6-8 недель до получения выраженного клинического эффекта.

Выбор АБ зависит от выделенного микроорганизма.

Поиск по сайту: