Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН

Ингибиторы АПФ-Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН. Эти результаты неоднократно подтверждены во множестве исследований и анализов, показавших, что положительные эффекты иАПФ не зависят от возраста, сохраняются в большинстве клинических ситуаций и при любой степени тяжести ХСН. По этим позициям класс рекомендаций I, уровень доказанности – А.Следует отметить, что эффективность использования иАПФ может несколько снижаться при ишемической этиологии ХСН и у женщин, а также ослабляться одновременным применением НПВП (в меньшей степени, малыми дозами аспирина). Эти данные пришли в основном из результатов ретроспективных мета–анализов и имеют уровень доказанности С, однако полностью их игнорировать невозможно.

Эффекты иАПФ могут ослабляться одновременным применением НПВП, за счет конкурентной блокады синтеза простациклина, стимулируемого кининовой системой. Поэтому нужно избегать назначения НПВП больным с ХСН, находящимся на приеме иАПФ, особенно при перегрузке жидкостью (в период декомпенсации). В меньшей степени этими свойствами обладают малые дозы аспирина, хотя и в этом случае описаны негативные воздействия аспирина с иАПФ. Это также может быть связано с блокадой синтеза вазодилатирующих простаноидов в результате блокады фермента циклооксигеназы.

Неправильно лечить иАПФ, впрочем, как и другими лекарственными средствами, больных с ХСН на почве пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий. Такие пороки должны корригироваться хирургическим путем. Однако для достижения компенсации до хирургической коррекции подобные больные должны лечиться в соответствии с общими принципам, хотя дозы всех препаратов, влияющих на пред– и посленагрузку (включая иАПФ) должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем АД.

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

· иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);

· иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е позволяют достичь всех шести целей в лечении ХСН.;

· эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;

· чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;

· иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В);

· неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных;

· иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. При наличии клинических признаков ХСН иАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин.

В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл. Хотя общепринята точка зрения, что имеет место так называемый класс – эффект при использовании иАПФ в лечении ХСН, с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, степень доказанности их эффективности при лечении ХСН весьма различна. Максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только "классические" иАПФ абсолютно не потерявшие своего значения – эналаприл и каптоприл (степень доказанности А). Именно этим препаратам правильно отдавать предпочтение в терапии ХСН.Также доказана лечебная эффективность фозиноприла, исследованного и в Российских условиях, лизиноприла и периндоприла (степень доказанности В). Причем способность периндорила достоверно уменьшать количество госпитализаций было доказана в группе пожилых больных с сохранной систолической функцией ЛЖ. Это единственное проспективное исследование показавшее перспективность иАПФ (периндоприла) в лечении больных СН–ССФ.

Учитывая, что лизиноприл не метаболизирует в печени и выводится на 100% почками в неизменном виде, его применение должно быть ограничено при тяжелой ХСН, когда большинство больных имеет ухудшение функции почек. В этих случаях выгоднее использовать фозиноприл и спироприл, имеющие два пути выведения из организма.

Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый ИМ могут применяться каптоприл, рамиприл, и фозиноприл (степень доказанности А). Периндоприл в исследовании PRE–AMI продемонстрировал способность достоверно блокировать процессы постынфарктного ремоделирования ЛЖ, что является основным механизмом в предотвращении развития ХСН.

Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно–сосудистой системы, в частности ИБС возможно использование только двух иАПФ – периндоприла и рамиприла (степень доказанности А). Причем степень доказанности профилактики ХСН при ИБС максимальна для периндоприла.

Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко:

1 Повышение креатинина возможно у 5–15% больных с ХСН и связано с основным механизмом действия иАПФ – блокаде влияния АII на уровень почечной фильтрации, при этом может развиваться функциональная почечная недостаточность, что особенно опасно у больных с исходной гипонатриемией [168, 169]. Однако, при медленном титровании доз иАПФ стойкая высокая азотемия (повышение креатинина более чем вдвое выше нормы) и усугубление почечной недостаточности встречается у 1–2%. В этих случаях показано применение иАПФ, имеющих два пути выведения из организма – фозиноприла – степень доказанности В и спираприла – степень доказанности С. Следует избегать назначения лизиноприла (степень доказанности А).

Сухой кашель-Типичный побочный эффект всех иАПФ, связанный с блокадой деградации брадикинина и минимально выраженный у фозиноприла (степень доказанности В). При развитии упорного кашля иАПФ должно быть заменены на АРА, которым не свойственно развитие этого осложнения.

Симптомная гипотония-Объясняется основными механизмами действия иАПФ, однако может затруднять начало терапии иАПФ. В небольшом количестве случаев это может требовать прекращения терапии иАПФ. Имеются сведения, что в наименьшей степени гипотония первой дозы развивается на фоне применения периндоприла (степень доказанности В). Следует помнить, что при развитии гипотонии на фоне лечения иАПФ дозу нужно уменьшить, а при остановке лечения сделать все возможное для сохранения терапии иАПФ.

Поиск по сайту: