МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Пациенты с ОКС составляют достаточно разнородную группу, и тактику ведения пациентов основывают на правильной оценке степени риска.

Пациенты в критическом состоянии с нестабильной гемодинамикой. Пациентов с клиническими проявлениями ОКС, плохо контролируемой симптоматикой, нестабильной гемодинамикой или в состоянии кардиогенного шока направляют в специализированное отделение для проведения экстренной коронароангиографии и транслюминальной баллонной ангиопластики.

Пациенты с клинической картиной ОКС, относящиеся к категории высокого риска смерти или развития ИМ. В эту группу относят больных с сохраняющейся, несмотря на проведение антиангинальной терапии, симптоматикой.

■Повторные эпизоды ишемии миокарда.

■Ранняя постинфарктная стенокардия.

■Повышение содержания тропонинов или МВ-КФК.

■Гемодинамическая нестабильность.

■Серьёзные нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).

■Сахарный диабет.

■Риск по шкалеTIMI (T hrombolysis I n M yocardial I nfarction — тромболизис при инфаркте миокарда) более 4 баллов. По шкалеTIMI каждый показатель оценивают в 1 балл:

✧возраст старше 65 лет;

✧наличие более трёх факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний;

✧указания на наличие стеноза коронарной артерии более чем на 50% её просвета;

✧наличие смещений сегмента ST;

✧более двух ангинозных приступов в течение последних суток;

✧приём ацетилсалициловой кислоты в течение последней недели;

✧повышенные концентрации маркёров повреждения миокарда.

Пациентам, относящимся к данной категории, показано проведение раннего интервенционного лечения.

Пациенты, относящиеся к категории низкого риска смерти или развития ИМ:

■Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения.

■Без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркёров некроза миокарда.

■Без депрессии или подъёмов ST, но с наличием инверсии зубца Т.

■Без повышения биохимических маркёров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6–12 ч) определении.

Таким больным назначают антитромбоцитарные препараты, β-адреноблокаторы, нитраты.

У больных групп высокого риска применяют следующие ЛС:

■Возможно назначение следующих антитромбоцитарных ЛС:

✧ацетилсалициловая кислота A в дозе 160–325 мг перорально (или разжевать); для пациентов, не способных принимать ЛС перорально, возможно применение в суппозиториях. Противопоказания: подтверждённая гиперчувствительность, поражение печени, тромбоцитопения, недостаточность витамина K, нарушения гемостаза, бронхиальная астма;

✧тиенопиридины B:

– клопидогрел — нагрузочная доза 300 мг перорально, затем по 75 мг/сут. Противопоказания: подтверждённая гиперчувствительность, активное кровотечение, обострение язвенной болезни, кровоизлияние в мозг;

✧блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов ^B — при планируемом вмешательстве на коронарных артериях. (Они имеют преимущество только у больных, у которых проведена реваскуляризация коронарных артерий; назначение пациентам с ОКС, получающим только консервативное лечение, нецелесообразно.)

■Антикоагулянты B:

✧гепарин нефракционированный в дозе 80 ЕД/кг в/в болюсом, затем в/в инфузия со скоростью 12–18 ЕД/кг/ч [1250 ЕД/(кг·ч)]; эффективность гипокоагуляции определяется уровнем АЧТВ (в 1,5–2,5 раза выше контрольного показателя). Противопоказания: подтверждённая гиперчувствительность, активное кровотечение, анамнестические указания на тромбоцитопению, индуцированную гепарином, диагностированный инфекционный эндокардит. Предосторожности: следует обратить внимание на наличие продолжительного или избыточного кровотечения из места пункции вены; ЛС применяют с осторожностью у пациентов с тяжёлой артериальной гипотензией или шоком. Подкожное введение нефракционированного гепарина недопустимо;

✧эноксапарин натрий в дозе 1 мг/кг п/к каждые 12 ч в сочетании с ацетилсалициловой кислотой перорально (100–325 мг/сут) в течение не менее 2 сут. Противопоказания: подтверждённая гиперчувствительность, активное кровотечение, тромбоцитопения. Предосторожности: могут возникать обратимое повышение активности трансаминаз печени и гепарин-ассоциированная тромбоцитопения.

■β-Адреноблокаторы B:

✧метопролол в дозе 5 мг в/в медленно каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 15 мг или желаемой ЧСС (около 60); затем 25–50 мг перорально каждые 6 ч;

✧атенолол в дозе 5 мг в/в, затем 50–100 мг 1 раз в день:

✧пропранолол в дозе 0,5–1 мг в/в, затем 40–80 мг каждые 6–8 ч;

✧эсмолол в дозе 0,1 мг/(кг·мин) в/в с увеличением скорости введения на 0,05 мг/(кг·мин) до общей дозы 0,2 мг/(кг·мин).

■В случае непереносимости β-адреноблокаторов пациентам с сохранной сократительной способностью миокарда левого желудочка можно назначить недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил).

Поиск по сайту: