 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Степени риска АГ
Принципиальное нововведение во все современные стандарты по АГ.
Определение основано на степени повышения АД, оценке факторов риска, изменениях органов-мишеней и ассоциированных с АГ клинических состояниях.
По классификации ВОЗ/МОАГ 1999 и ДАГ 1 выделяют 4 степени риска
| § Низкий – риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет менее 15 %. § Средний – риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет 15–20 %. § Высокий – риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет более 20 %. § Очень высокий – риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет более 30 %. |
Таблица 1. Степени риска и тактика лечения больных с АГ
| Степень АГ | Группа низкого риска | Группа среднего риска | Группа высокого и очень высокого риска |
| Высокое нормальное АД(130–139/85–89) | Изменение образа жизни | Изменение образа жизни | Медикаментозная терапия ** |
| Степень 1 (140–159/90–99) | Изменение образа жизни (до 12 мес). При неуспехе медикаментозная терапия | Изменение образа жизни (до 6 мес)*. При неуспехе медикаментозная терапия | Медикаментозная терапия |
| Степени 2 и 3 (160 / 100) | Медикаментозная терапия | Медикаментозная терапия | Медикаментозная терапия |
Примечание: немедикаментозные методы лечения необходимо рекомендовать всем больным, которым назначены антигипертензивные препараты; * при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии; ** при наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности.
Клиническое значение стратификации риска (рис. 1).
| § У мужчины 65 лет с уровнем АД 145/90 мм рт. ст., страдающего сахарным диабетом и стенокардией, риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 20 раз превышает таковой у мужчины 45 лет с таким же уровнем АД. § У мужчины 40 лет с уровнем АД 170/105 мм рт. ст. риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 2–3 раза выше по сравнению с мужчиной того же возраста, имеющего уровень АД 145/90 мм рт. ст. |
Клинические варианты АГ
Пограничная АГ
| § По классификации ВОЗ/МОАГ 1999 пограничная АГ определяется как уровень САД 140–149 мм рт. ст. и/или ДАД 90–94 мм рт. ст. § В рекомендациях ОНК VI, ДАГ 1 термин отсутствует как характеризующий исключительно количественные изменения АД и, следовательно, неинформативный в отношении тактики ведения пациентов. |
ИСАГ
| § САД более 140 мм рт. ст. при ДАД менее 90 мм рт. ст. § Оценка степени (стадии) основана на уровне САД. Примеры: АД 150/80 мм рт. ст. – ИСАГ степень 1; 190/70 мм рт. ст. – ИСАГ степень 3. § Учитывая равнозначность САД и ДАД для диагностики и лечения АГ, ИСАГ не выделяется в отдельную форму, а рассматривается в рамках эссенциальной АГ. § Пограничная ИСАГ – САД 140–160 мм рт. ст. при ДАД < 90 мм рт. ст. (ВОЗ/МОАГ 1999). |
Псевдогипертония
| § Показатели АД не соответствуют истинному уровню АД при интраартериальном измерении. § Феномен обусловлен «несдавливаемостью» периферических сосудов вследствие их кальцификации. § Поражение органов-мишеней нехарактерно. § Может быть выявлена с использованием маневра Ослера. |
Реактивная АГ
| § Реактивная АГ – вторичная по отношению к различным, как правило, острым, стимулам. § Стимулы, вызывающие острое повышение АД: § отмена препаратов; § боль; § психоз; § гипоксемия; § травмы, судороги; § ишемия; § инсульт; § стресс. § Во многих случаях снижение АД не показано. |
«Гипертония белого халата» (лабильная, кабинетная)
| § Повышение АД регистрируется лишь при посещении врача. § Считается относительно благоприятной, но имеются данные, что это состояние повышает риск развития осложнений и занимает промежуточное место между нормальным АД и АГ. |
Злокачественная АГ
| § Выраженный подъем АД (180/110 мм рт. ст.) при наличии одного из перечисленных ниже симптомов: § отек соска зрительного нерва; § нарушение деятельности ЦНС, снижение интеллектуального статуса; § геморрагии или экссудаты на глазном дне; § быстро прогрессирующее ухудшение функции почек; § может быть следствием первичной и вторичной (чаще) АГ. |
Резистентная (рефрактерная) АГ
| § АД остается выше 140/90 мм рт. ст. на фоне приема трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в дозах, близких в максимальным, в течение не менее 6 нед. § Исключено наличие вторичной АГ. § ИСАГ считают рефракторной, если САД не удается снизить менее 160 мм рт. ст. |
Рикошетная ДГ
| § Резкое повышение АД вследствие отмены некоторых антигипертензивных препаратов (клонидин, -адреноблокаторы). |
Ночная АГ
| § Величина среднего ночного АД (в период сна) выше величины среднего дневного АД. § Выявляется методом суточного мониторирования АД. |
Стресс-индуцированная АГ
| § Относительно стабильное повышение АД вследствие высокострессовой работы со снижением АД при ее прекращении. § Данные о целесообразности медикаментозного лечения противоречивы. |
Метаболическая АГ
| § АГ в рамках метаболического синдрома. § Сочетается с дислипидемией, абдоминальным ожирением, нарушением углеводного обмена. § При выборе препаратов делается акцент на метаболические эффекты. |
У пожилых людей, при сахарном диабете, лечении некоторыми антигипертензивными препаратами (-адреноблокаторы) часто отмечается ортостатическая (постуральная) гипотония – снижение САД более чем на 30 мм рт. ст. при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.
15. Тактика ведения больных артериальной гипертензией: цели терапии, общие принципы, мероприятия по изменению образа жизни, медикаментозная терапия (выбор антигипертензивного препарата, эффективные комбинации), показания к госпитализации.
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний - ИБС, СД и т.д.
При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД < 140/90 мм рт.ст. в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130/80 мм рт.ст. и менее. При проведении АГТ следует иметь в виду, что бывает трудно достичь величины САД менее 140 мм рт.ст., и тем более ниже 130 мм рт.ст. у пациентов с СД, ПОМ, у пожилых больных и уже имеющих ССО. Достижение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости, и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее 140/90 мм рт.ст. При плохой переносимости уменьшения АД, рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиления АГТ в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможен только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходной величины АД, так и от переносимости АГТ. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО, позволяет достичь целевого уровня АД менее 130/80 мм рт.ст., избежать эпизодов гипотонии, и увеличения связанного с ней риска развития ИМ и МИ. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до ПО мм рт.ст. и ДАД до 70 мм рт ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД.
Поиск по сайту: