СУХОЖИЛИЯ СГИБАТАЛЕН ПАЛЬЦЕВ

Мясистые брюшки сгибателей пальцев лежат в переднем футляре предплечья, поэтому их можно считать внешними (не собственными) мышцами по отношению к кисти. Мы уже описывали их прохождение через лучезапястный сустав на ладонь, теперь рассмотрим точки их прикрепления и функцию.

Самая поверхностная мышца - поверхностный сгибатель пальцев (на рисунке 61, а она не заштрихована) - должна иметь точку прикрепления, расположенную проксимальнее (то есть на второй фаланге) прикрепления глубокого сгибателя (заштрихован на рисунке 61 а). Поэтому данные сухожилия должны неизбежно пересекаться в пространстве, причём делать это симметрично, чтобы избежать нежелательного наружного компонента силы. Это можно обеспечить одним единственным путём, а именно одно сухожилие должно проходить через другое, и, действительно, сухожилие глубокого сгибателя "перфорирует" сухожилие поверхностного. Это можно видеть на классической анатомической схеме (рис. 61). Сухожилие поверхностного сгибателя (Ь) делится на две части на уровне пястнофалангового сустава, они оборачиваются вокруг сухожилия глубокого сгибателя (с) и воссоединяются на уровне проксимального межфалангового сустава проксимальнее их прикрепления по бокам диафиза второй фаланги. То же самое показано и на-рисунк&62, где представлен-и мезотенон (см. рис. 60). Кровеносные сосуды, питающие сухожилия, проходят через мезотенон и распределяются далее следующим образом (Lundborg et al.) (рис. 62). Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев проксимально (зона А) питают мелкие продольные внутрисухожильные сосуды (1) и сосуды, идущие книзу у проксимального конца синовиального влагалища(2), а дистально (зона В) - сосуды, проходящие-через короткий мезотенон (3) на уровне сухожильных прикреплений к Р2. В средней части находится аваскулярная зона, расположенная в точке разветвления сухожилия.

Питание сухожилия глубокого сгибателя пальцев обеспечивается в его проксимальной части (зона А) сосудами (5 и 6) идентичными зоне А поверхностного сгибателя, в промежуточной зоне (зона В) сосудами, проходящими через длинный и короткий мезотенон 97), а в дистальной (зона С) - сосудами, проходящими через короткий мезотенон, прикрепляющийся к РЗ (8). Таким образом, в сухожилии глубокого сгибателя пальцев имеются три аваскулярные зоны:

- короткая зона (9) между А и В,

- короткая зона (10) между В и С,

- периферическая зона (11) шириной в один мм и равная четверти диаметра сухожилия, относящаяся к проксимальному межфаланговому суставу.

Хирург, оперирующий на кисти, должен хорошо знать кровоснабжение этих сухожилий, если он хочет обеспечить им оптимальные условия. Кроме того, швы, наложенные в этих аваскулярных зонах, часто оказываются несостоятельными.

Теоретически возможно более простое расположение сухожилий (сухожилие глубокого сгибателя прикрепляется к Р2, а поверхностного - к РЗ), тогда на первый взгляд отпадает необходимость в их сложном перекресте. Однако, не углубляясь в телеологию, подчеркнём лишь, что (рис. 63) оставаясь поверхностным до самого прикрепления, сухожилие поверхностного сгибателя пальцев образует больший угол контакта с костью, чем если бы оно проходило близко к скелету кисти. Это повышает его эффективность и объясняет, почему сухожилие поверхностного сгибателя перфорируется сухожилием глубокого.

О действии этих двух мышц можно судить по точкам их прикрепления:

1. Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев (рис. 63) прикрепляется к Р2, и эта мышца сгибает проксимальный межфаланговый сустав. Она не оказывает никакого влияния на дистальный межфаланговый сустав и является слабым сгибателем пястнофалангового сустава, причём при условии полного сгибания в проксимальном межфаланговом суставе. Эффективность поверхностного сгибателя максимальна, когда пястнофаланговый сустав разогнут благодаря сокращению разгибателя пальца (синергическое действие). Угол его контакта с Р2 увеличивается по мере сгибания в проксимальном межфаланговом суставе, соответственно возрастает и эффективность.

2. Глубокий сгибатель пальцев (рис. 64) прикрепляется у основания РЗ и в основном обеспечивает сгибание в дистальном межфаланговом суставе, но за флексией в нём в скором времени следует флексия в проксимальном межфаланговом суставе, не имеющем специального экстензора, чтобы противодействовать ей. Поэтому для того, чтобы оценить силу глубокого сгибателя, нужно удерживать пассивное разгибание в проксимальном межфаланговом суставе.

При пассивном сгибании в пястнофаланговом и проксимальном межфаланговом суставах до 90 град, глубокий сгибатель не может осуществить сгибание в дистальном межфаланговом суставе, поскольку он слишком расслабляется для обеспечения сколь либо эффективного сокращения. Эта мышца находится в наиболее выгодных условиях, когда пястнофаланговый сустав удерживается в положении разгибания сокращением разгибателя пальца (синергическое действие).

Несмотря на эти ограничения, глубокий сгибатель пальцев является функционально важной мышцей, как будет показано позже. Лучевые разгибатели, то есть длинный и короткий лучевые разгибатели, локтевой разгибатель запястья и общий разгибатель пальцев являются синергистами по отношению к сгибателям (рис. 65).

Поиск по сайту: