Михаил Бушма, Кирилл Бушма. «Есть только миг, за него и держись»

«Есть только миг, за него и держись»

Основные причины смерти больных с отравлениями:
1) угнетение ЦНС, 2) нарушения сердечно-сосудистой системы, 3) гипоксия, 4) судороги, 5) ригидность мышц, 6) некроз печени, 7) травмы у людей, находящихся под влиянием лекарственных средств.

Угнетение ЦНС. Многие токсины угнетают ЦНС (ступор, кома). Нарушается проходимость дыхательных путей и дыхание в результате: 1) западения языка, 2) аспирации содержимого желудка, 3) остановки дыхания из-за угнетения дыхательного центра. Это наиболее частые причины смерти при передозировке опиоидов, барбитуратов, алкоголя и других гипно-седативных средств.

Нарушения сердечно-сосудистой системы. Гипотония, гиповолемия, коллапс, аритмии.

Гипотония. Следствие прямого угнетения сократимости миокарда трициклическими антидепрессантами, фенотиазинами, β-адреноблокаторами, блокаторами Са⁺⁺-каналов, теофиллином, фенобарбиталом и другими гипно-седативными лекарственными средствами. Гипотония, кроме того, может быть следствием гипотермии. Последняя, кроме лекарственных средств, может развиться в результате быстрого внутривенного введения холодных жидкостей.

Гиповолемия. Потеря жидкости и крови.

Коллапс. Следствие блокады α-адренорецепторов.

Аритмии (бради-, тахи-). Результат прямого действия на сердце. Например, смертельные желудочковые тахиаритмии и фибрилляции вызывают амфетамин, кокаин, трициклические антидепрессанты, теофиллин, сердечные гликозиды.

Гипоксия. Вызывают цианиды, сероводород, СО. Проявления: тахикардия, гипотония, лактоацидоз, ишемические проявления на ЭКГ.

Судороги. Вызывают трициклические антидепрессанты, теофиллин, изониазид, фенотиазиновые нейролептики, кокаин, литий, стрихнин, камфора. Опасны аспирацией содержимого желудка, гипоксией и лактоацидозом.

Ригидность мышц. Развивается гипертермия и разрушение мышц, миоглобинурия, почечная недостаточность, лактоацидоз, гиперкалиемия, повреждение головного мозга («тепловой удар»).

Некроз печени. Вызывают парацетамол, ядовитые грибы. Развивается печеночная энцефалопатия (поражение мозга билирубиноми другими метаболитами вследствие нарушения обезвреживающей функции печени). Смерть наступает в течение 2-х суток.

Травмы у людей, находящихся под влиянием лекарственных средств. Например, алкоголь и гипно-седативные лекарственные средства приводят к дорожно-транспортным происшествиям. Находясь под действием фенциклидина и других галлюциногенов, люди погибают из-за неадекватных поступков (например, падение с высоты).

Принципы оказания помощи при острых отравлениях лекарственными средствами и ядами (рис. 43.1)

Неотложные мероприятия при острых отравлениях

Рисунок 43.1. Неотложные мероприятия при острых отравлениях лекарственными средствами и ядами

Общие принципы. 1. Помощь одинаковая, независимо от яда. 2. Диагноз (чем отравился) не ставят. Это потеря времени.

Помощь

Воздушные пути. Обеспечить проходимость (очистка от рвотных масс), предотвратить западание языка (положить на бок), интубация.

Адекватность дыхания (частое измерение газов в артериальной крови). При дыхательной недостаточности – интубация и искусственная вентиляция легких.

Адекватность гемодинамики (пульс, АД, центральное венозное давление, объем мочи, периферическое кровообращение). Необходима катетеризация вены для определения содержания глюкозыи других веществ в крови.

Глюкоза (50%, 50 мл, в/в). Больные с гипогликемической комой быстро и необратимо теряют нейроны ЦНС. Времени на определение содержания глюкозыв крови нет. Даже если это не гипогликемическая кома, а отравление лекарственным средством, глюкозане опасна.

Специфическая терапия

Тиамин (100 мг, в/м). Алкоголикам (для профилактики синдрома Вернике) и истощенным больным.

Налоксон (в/в). Антагонист опиоидов. Устраняет угнетение дыхания и ЦНС, вызванное опиоидами. [Примечание. Последние вызывают смерть от остановки дыхания].

Флумазенил. Антагонист бензодиазепинов. [Примечание. Противопоказан при: 1) склонности к судорогам (были в анамнезе); 2) передозировке антидепрессантами].

Действия при нарушениях ЦНС (кома, судороги) после срочных мероприятий. Необходимо исключить другие возможные причины комы или судорог: 1) травма головы, 2) менингит, 3) нарушения метаболизма.

1. Анамнез. 1. Опрос родственников. 2. Доставка в больницу предметов, находившихся рядом с отравленным больным (шприцы, пустые бутылочки, домашние продукты, лекарственные средства).

2. Обследование. 1. Жизненно-важные функции. 2. Глаза. 3. Ротовая полость. 4. Кожа. 5. Живот. 6. Нервная система.

Жизненно важные функции. При всех отравлениях обязательно оценивают: 1) АД и пульс, 2) дыхание, 3) температуру.

АД и пульс. 1. ↑ АД и тахикардия – при передозировке амфетамином, кокаином, фенциклидином, никотином, антагонистами мускарина. 2. ↓ АД и брадикардия – при передозировке опиоидами, клонидином, гипно-седативными, β-блокаторами. 3. ↓ АД и тахикардия – при передозировке трициклическими антидепрессантами, фенотиазинами и теофиллином.

Дыхание. Частое – при передозировке адренергическими агонистами (амфетамин), салицилатами, СО; веществами, вызывающими метаболический ацидоз.

Температура. 1. Гипертермию вызывают адренергические агонисты, холинергические антагонисты, салицилаты; судорожные и средства, вызывающие ригидность скелетных мышц. 2. Гипотермию – опиоиды, фенотиазиновые нейролептики, седативные (особенно в условиях низкой температуры окружающей среды или при в/в введении холодных растворов).

Глаза. 1.Сужение зрачков вызывают: опиоиды, клонидин, фенотиазиновые нейролептики, ингибиторы холинэстеразы. Оно также бывает в начале развития комы (например, при отравлении седативными). 2. Расширение зрачков вызывают: амфетамин, кокаин, ЛСД, М-холиноблокаторы. 3. Горизонтальный нистагм – фенитоин, алкоголь, седативные. 4. Горизонтальный и вертикальный нистагм – фенциклидин. 5. Птоз и офтальмоплегию – ботулотоксин А.

Ротовая полость. Можно выявить: 1) ожоги едкими веществами, 2) сажу от вдыхания дыма; 3) запах [алкоголя, растворителей, аммиака, горького миндаля (цианиды), чеснока (мышьяк, ФОСы)].

Кожа. 1. Красная, горячая, сухая – при отравлении атропином. 2. Влажная – при отравлении ФОСами, никотином, адренергическими агонистами). 3 Цианоз – при отравлении СО. 4. Желтая – при отравлении парацетамолом, ядовитыми грибами, поддельными алкогольными напитками).

Живот. 1. ↓ Перистальтики – антагонисты мускарина, опиоиды, седативные. 2. ↑ Перистальтики – ФОСы, препараты железа, мышьяк, теофиллин, ядовитые грибы.

Нервная система. 1. Локальные судороги и двигательная заторможенность – при травме головы, внутричерепном кровотечении. 2. Нистагм, дизартрия, атаксия – интоксикация фенитоином, алкоголем, седативными. 3. Ригидность и гиперактивность мышц – интоксикация метаквалоном (снотворное), галопидолом, фенциклидином, адренергическими агонистами. 4. Судороги – отравление трициклическими антидепрессантами, теофиллином, изониазидом, фенотиазиновыми нейролептиками. 5. Вялая кома (отсутствие рефлексов и изоэлектрическая ЭЭГ, имитирующая смерть мозга) – отравление опиоидами, снотворными, седативными.

Лабораторные методы исследования

А. Газы в артериальной крови. 1. ↑ рСО₂ – следствие ↓ вентиляции. 2. ↓ рО₂ – при аспирационной пневмонии и отеке легких. 3. ↓Оксигемоглобина – при отравлении СО. 4. Метаболический ацидоз – следствие гипоксии, ↓ АД – отравления цианидами.

Б. Электролиты. 1. ↓ Анионов (НСО₃^-, Сl^-) – при диабетическом кетоацидозе, шокиндуцированном лактоацидозе, почечной недостаточности. Отравлениях: кислотой ацетилсалициловой, метанолом, этиленгликолем, изониазидом, препаратами железа. 2. Гиперкалиемия при нормальной функции почек – интоксикация β-адреноблокаторами, сердечными гликозидами; препаратами калия, фтора, лития. 3. Гипокалиемия – интоксикация β-адренергическими агонистами, кофеином, теофиллином, мочегонными, толуолом, барием.

В. Функция почек. 1. Почечная недостаточность – при шоке, ДВС-синдроме, миоглобинурии. 2. Миоглобинурия – при некрозе мышц, вызванном длительным сдавлением, судорогами, ригидностью. 3. Оксалатурия – отравление этиленгликолем.

Г. ЭКГ. 1. Удлинение QRS – при отравлении трициклическими антидепрессантами и хинидином. 2. Удлинение QT – при отравлении трициклическими антидепрессантами, хинидином, фенотиазиновыми нейролептиками. 3. Атрио-вентрикулярные блокады и желудочковые тахиаритмии – при интоксикации сердечными гликозидами. 4. Ишемические изменения на ЭКГ – при отравлении СО.

Д. Рентгенография. 1. Области живота. Производится при отравлениях таблетками, содержащими железо и калий (рентгеноконтрастны, видны на снимке). 2. Грудной клетки. При аспирационной пневмонии и отеке легких.

Е. Компьютерно-томографическое сканирование. При черепно-мозговой травме.

Ж. Скрининговые тесты. 1. Для назначения N-ацетилцистеина (антидот парацетамола) необходимо знать содержание последнего в плазме. 2. Для решения вопроса о целесообразности проведения гемодиализа или гемоперфузии при отравлениях теофиллином, литием и салицилатами необходимо измерение их содержания в плазме.

Время приема яда. Например, 50 мг кислоты ацетилсалициловой /100мл плазмы через 4–6 часов после поступления в желудок – слабая интоксикация. Этот же уровень через 36 часов – очень тяжелое отравление.

Концентрация токсинов в крови. [Примечание. Неотложные мероприятия начинаются немедленно, до получения результатов лабораторных исследований]. 1. Измерение содержания токсина в крови с целью оценки степени опасности и выбора лечения. Производится при острых отравлениях: парацетамолом, кислотой ацетилсалициловой, литием, теофиллином, дигоксином, карбамазепином, СО. 2. Отравление этанолом, метанолом и этиленгликолем диагносцируют по клинике, но необходимо подтверждение токсикологической лаборатории. 3. Отравление фенобарбиталом. Когда общие мероприятия неэффективны, проводят диализ, но необходима информация о его уровне в плазме.

Удаление невсосавшегося яда и задержка его всасывания в кровь (использование специфических приемов и лекарственных средств)

Яд на коже. 1. Снять и передать на токсикологическое исследование одежду. 2. Обильно промыть водой с мылом поверхность тела.

Яд в ЖКТ. Предостережения. 1. Необходимо защитить дыхательные пути. Если пациент без сознания – предварительная интубация трахеи. При аспирации содержимого желудка используют отсос.

Промывание желудка. Условия выполнения: 1) больной в сознании; 2) если в коме – дыхательные пути должны быть защищены эндотрахеальной трубкой; 3) целесообразно использование внутрижелудочного зонда большого диаметра; 4) использование физраствора или водопроводной воды, подогретых до 37˚С (во избежание развития гипотермии). Промывают порциями по 300 мл до чистых (визуально) промывных вод.

Слабительные. Предостережения. Слабительные на жировой основе потенциально опасны. Применяют 70% сорбитол или магнезии сульфат (при сохраненной функции почек).

Сорбенты. Применяют уголь активированный (0,5–1 г/кг массы тела). [Примечание. Часто дают мало угля]. Уголь связывает токсины. Не связывает: железо, литий, калий. Плохо связывает: алкоголь, цианиды. Не используют при отравлениях: едкими кислотами и щелочами, борной кислотой и спиртами, железом и литием, метилкарбаматом и толбутамидом. Повторное назначение угля (через 4 часа) эффективно при отравлениях: карбамазепином, дапсоном, дигитоксином, надололом, фенобарбиталом, теофиллином.

Антидоты

Определение. «Даваемое против» (противоядие). От греческого аnti – против, doton – давать.

Отравление парацетамолом. Ацетилцистеин, внутрь или в/в не позднее 8–10 часов после отравления. Механизм. ↑ Синтез восстановленного глутатиона, необходимого для реакций обезвреживания гепатотоксичных метаболитов парацетамола.

Отравление ингибиторами холинэстеразы (ФОСы и др.). Атропин в вену до появления тахикардии, мидриаза. Механизм. Вытесняет избыточные количества ацетилхолина из мускариновых рецепторов.

Отравление трициклическими антидепрессантами, хинидином. Натрия гидрокарбонат в вену до ликвидации гипотонии и расширенного комплекса QRS [не более 600 мл 4% раствора в сутки].

Отравление солями железа. Дефероксамин в вену [Примечание. 100 мг дефероксамина связывает 8,5 мг железа]. Внимание! Моча окрашивается в неопасный розовый цвет.

Отравление сердечными гликозидами. Дигибайнд в вену (при развитии аритмий и гипокалиемии). Механизм. Это антитела, связывающие сердечные гликозиды.

Отравление теофиллином, кофеином, метапротеренолом. Эсмолол в вену. Механизм. Эсмолол – короткодействующий β-блокатор, устраняющий тахикардию (β₁) и вазодилатацию (β₂).

Отравление метанолом, этиленгликолем. Спирт этиловый. Механизм. Все три спирта метаболизируются алкогольдегидрогеназой. Токсичность метанола и этиленгликоля обусловлена метаболитами. Спирт этиловый – более специфичный субстрат алкогольдегидрогеназы. После его назначения метаболизм метанола, этиленгликоля и, соответственно, их токсичность ↓.

Отравление бензодиазепинами. Флумазенил в вену.[Примечание. Не вводить при судорогах и бензодиазепиновой зависимости]. Механизм. Вытесняет бензодиазепины из рецепторов.

Отравление β-адреноблокаторами. Глюкагон в вену до устранения гипотонии и брадикардии. [Примечание. Применяют в случае устойчивости к β-агонистам. Внимание! Возможна рвота]. Механизм. Кардиотоническое действие.

Отравление свинцом. Натрия эдетат в вену (но не внутрь), 5 дней. [Внимание. ↓ Содержание Zn⁺⁺ и витамина В₆]. Механизм. Хелатор.

Отравление мышьяком, свинцом, ртутью. Димеркаптол в мышцу, 9 дней (2 дня – каждые 4 часа, затем 7 дней – каждые 6 часов) + ощелачивание мочи. Механизм. Хелатор.

Отравление свинцом, золотом, мышьяком. Пеницилламин внутрь. Механизм. Хелатор.

Отравление опиоидами. Налоксон в вену. [Примечание. При возобновлении комы введение повторить]. Механизм. Вытесняет опиоиды из рецепторов с восстановлением угнетенного дыхания.

Отравление СО. Кислород сильным потоком. Механизм. ↑ Оксигенации тканей.

Отравление холинергическими антагонистами. Физостигмин в вену (при возвращении симптомов интоксикации – повторить). Механизм. Вытеснение антагонистов из холинорецепторов избытком ацетилхолина. [Примечание. Возможна брадикардия и другие проявления избытка ацетилхолина. Иметь наготове атропин ].

Отравление ФОСами. Пралидоксим в вену. Механизм. Реактиватор холинэстеразы.

Отравление цианидами. Гидроксикобаламин в вену. Механизм. Гидроксикобаламин + цианиды → нетоксичный цианокобаламин (витамин В₁₂).

Терапия острых отравлений организма, направленная на ускорение выведения яда: 1) форсированный диурез, 2) диализ. 3) гемоперфузия, 4) плазмаферез.

Форсированный диурез. Инфузия кристаллоидов и небольших количеств натрия гидрокарбоната («ощелачивание мочи») с последующим введением фуросемида.

Достоинства. Простота, эффективность при сохранной функции почек

Недостаток. Не все токсины одинаково хорошо элиминируют.

Диализ: 1) перитонеальный диализ; 2) гемодиализ; 3) гемофильтрация; 4) гемодиафильтрация. Применяют, когда невозможно ↑ выведения токсинов за счет ↑ их метаболизма. То есть, при отравлении веществами, которые полностью насыщают ферменты детоксикации (спирт этиловый, салицилаты, фенитоин, хлоралгидрат, барбитураты, теофиллин, парацетамол. [Примечание. Неэффективен при отравлениях лекарственными средствами с большим объемом распределения (трициклические антидепрессанты, дигоксин)].

Перитонеальный диализ. Периодическое или непрерывное введение в брюшную полость больного и выведение оттуда диализирующего раствора.

Достоинства. Простота выполнения, стабильность гемодинамики.

Недостаток. Малоэффективен для «острого» удаления большинства токсинов.

Гемодиализ

Достоинства. 1. Эффективнее перитонеального. 2. Способствует коррекции водно-электролитного дисбаланса.

Гемофильтрация

Кровь пропускают через диализную колонку без диализирующего раствора. Избыток воды и токсинов удаляется не по градиенту концентрации, а по градиенту давления.

Достоинства. Простота, возможность проведения в палате интенсивной терапии.

Недостаток. Малоэффективна для «острого» удаления большинства токсинов. Применяется преимущественно для коррекции тяжелой гиперволемии.

Гемодиафильтрация

Наиболее «продвинутая» в настоящее время почечнозаместительная технология. Создается предилюция специальным раствором (152 л/час) и параллельно идет фильтрация того же объема жидкости + гемодиализ.

Достоинства. Высокая эффективность, хорошая переносимость (процедура может быть растянута по времени до 72 часов).

Недостаток. Относительно высокая стоимость процедуры и лечения (лекарственные средства, вводимые больному, также диализируются, дозы необходимо удваивать).

Гемоперфузия. Кровь по венозному катетеру проходит через сорбент и возвращается больному.

Достоинство. Удаляются высокомолекулярные гидрофобные токсины.

Недостатки. 1. Не удаляются все токсины. 2. Не восстанавливается водно-электролитный дисбаланс.

Факторы, лимитирующие эффективность гемоперфузии: 1) степень сродства токсина к сорбенту, 2) скорость тока крови через сорбент, 3) скорость выхода токсина из тканей в очищенную от токсина кровь.

Применение. Гемоперфузия полностью очищает организм от: салицилатов, фенитоина, фенобарбитала, теофиллина, карбамазепина.

Возможные осложнения гемоперфузии: 1) эмболизация сорбентом; 2) ↓ в крови: клеток, белков, стероидов.

Плазмаферез. Удаление плазмы больного (фильтрационным или центрифужным методом) с последующим замещением донорской, коллоидными и кристаллоидными растворами.

Достоинства. Высокоэффективен при элиминации высокомолекулярных и связанных с альбумином токсинов, а также при печеночной недостаточности («разгружает» печень).

Недостатки. Риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями (ВИЧ, гепатит) через донорскую плазму. Риск развития отека легких на фоне гипопротеинемии (нельзя проводить процедуру, если уровень общего белка в плазме ниже 50 г/л).

Все методы экстракорпоральной детоксикации требуют гепаринизации крови. Продолжающееся кровотечение – абсолютное противопоказание.

Выбор метода детоксикации. 1. Лекарственные средства и токсины с большим объемом распределения (трициклические антидепрессанты, дигоксин) плохо удаляются гемодиализом и гемоперфузией. 2. В ходе диализа необходимо измерять содержание лекарственных средств (особенно салицилатов, теофиллина, фенобарбитала, лития)и метанола. 3. При развитии клиники печеночной недостаточности метод выбора – плазмаферез, при преобладании дисфункции почек – гемодиализ. 4. Существуют комбинированные эфферентные методики, например, технология экстракорпоральной поддержки печени – сочетание перфузии альбумина через ионообменные смолы с гемодиализом.

Изменение рН мочи. 1. Почечный клиренс слабых оснований (например, фенциклидина) ↑ при подкислении мочи (введение в вену слабых кислот, например, аскорбиновой). 2. Почечный клиренс слабых кислот (например, кислоты ацетилсалициловой) ↑ при подщелачивании мочи (введение в вену натрия гидрокарбоната).

Очищение желудка. Например, отсасывание содержимого желудка повышает диффузию из плазмы в его просвет фенциклидина.

Ошибки при лечении отравлений. 1. Универсального антидота для всех ядов нет. 2. Общее заблуждение – для каждого яда есть противоядие. Истина заключается в обратном – лишь для немногих ядов есть противоядия. 3. Не всегда и недостаточно качественно промывают желудок. 4. При отравлениях кислотами (внутрь) опасно давать щелочи. При отравлениях щелочами – кислоты. В реакции нейтрализации выделяется тепло и газ. Развивается ожог желудка, усугубляется травматизация слизистой и всасывание яда на фоне растяжения стенок. Поэтому используют принцип разбавления (дают много молока или воды). 5. Стимуляция рвоты путем раздражения пальцами глотки или назначением солей меди, гипертонических растворов NаСl может повредить рот и пищевод. 6. Промывание желудка растворами, содержащими большие количества Na⁺ и фосфора, могут вызвать электролитный дисбаланс. 7. Введение больших объемов жидкости в вену вызывает отек легких. 8. Большие количества глюкозы вызывают гипофосфат- и гипокалиемию. 9. Стимуляторы дыхания и аналептики при отравлениях бесполезны и даже опасны. 10. Необходим мониторинг функций печени и почек, который часто не проводят. [Примечание. Деструкция мышц может вызвать острую почечную недостаточность. Необдуманное подкисление мочи ↑ вероятность почечной недостаточности, вызванной распадом мышц и экстракцией (в кислой среде) миоглобина]. 11. Катетеры в сосудах или мочевом пузыре могут стать источником инфекций. 12. Большое количество жидкости в капельницах комнатой температуры или процедура диализа могут ↓ температуру тела и ухудшить функцию сердца. 13. В любом случае, особенно при передозировке снотворных и седативных лекарственных средств, необходима крайняя осторожность в диагностике смерти мозга. Может вернуться сознание у больных после многих дней отсутствия биоэлектрической активности мозга.

РЕЗЮМЕ антидотов (табл. 43.1)

Таблица 43.1. Основные токсические вещества и их антидоты

Поиск по сайту: