Анкета №2

Фамилия ребенка _ Имя

Отчество ПолМ

Национальность

Религиозная принадлежность Место жительства

ДАННЫЕ О СЕМЬЕ

Имя матери

Адрес_____

Имя отца__

Адрес_____

(нужное обвести)

Если да, то какие именно?____________________

Рекомендованы ли ребенку специальные диеты?__

Носит ли ребенок очки? да________________ нет

Если да, то необходимо ли их носить постоянно?_

Дата последней проверки зрения_______________

Есть ли сомнения по поводу развития слуха у ребенка? да

нет___________________________________________

Дата последней проверки слуха___________________

Наличие медицинских противопоказаний

Дата последнего исследования полости рта ребенка
Было ли рекомендовано лечение?_____________

ИНФОРМАЦИЯ

Причины, по которым ребенок находится в детском доме, приюте:

ОБРАЗОВАНИЕ
Какую школу посещает ребенок?______

ЮРИДИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Юридический статус ребенка_________________

Есть ли проблемы с обучением?

Наличие каких-либо юридических проблем

Какая помощь нужна в обучении?

ЗДОРОВЬЕ

Подробная информация о здоровье ребенка. При наличии проб­
лем со здоровьем — их описание_______________________

Дата последнего медицинского обследования
Принимает ли ребенок лекарства? да______

НАВЫКИ

Развиты ли у ребенка навыки самообслуживания (личная гигиена,
уборка кровати, комнаты и т. д.) да ________ нет____________

Если нет, то каковы основные трудности?__________________

Какие методы были использованы для оказания помощи?___ — »^^Н 7. Схема управления ПОВвДвНИеМ ребенка

ПОВЕДЕНИЕ

Есть ли в поведении моменты, вызывающие опасения? да нет

Если да, то перечислите их:

Какие методы были использованы для оказания помощи?

Какова реакция ребенка?

Комментарии

Дата заполнения

Ф.И.О. воспитателя

(социального педагога)
Подпись___________

Ф.И.О. директора
Подпись _______

Поиск по сайту: