Ситуационная задача № 51

Больная Н. 50 лет поступила на 14-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течении 2,5месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 2,5 см, пл.- эластична. Желчный пузырь не определяется. За два месяца до поступления в стационар оперирована по поводу кисты яичника. До поступления в стационар отмечалась длительная лихорадка, диспептические явления, артралгии, слабость.

Общий бил. – 166 мк моль/л, связ. – 142 мк моль/л. Тимол.пр. – 65 ед., акт.АЛАТ – 116 ед/л, сулемовая проба – 1,4 мл, протром.пок. – 68%, холестерин – 380 мг %, b-липопротеидов – 98 ед.

Общий анализ крови: СОЭ – 4 мм/час, Hb – 90 ед, эритроцитов – 4 млн., лейкоцитов –5100, плазменных клеток – 2, базофилов – 1, э.-2, п.- 4, сег. – 50, л.-30, М. – 13.

Ваш диагноз, его обоснование. Какие клинические и лабораторные данные дают возможность провести дифференциальную диагностики?

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

Составьте план обследования и лечения.

диагноз: "острый вирусный гепатит В средней степени тяжести, желтушная форма с холестатическим синдромом. анемия I степени" выставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

Предполагаемый инкубационный период составил 45 дней (была оперирована по поводу кисты яичника)

Безжелтушный период (12 дней):

- симптомы гриппоподобного синдрома: длительная лихорадка, слабость

- симптомы диспептического синдрома: диспептические явления

- симптомы артралгического синдромы: артралгии

Желтушный период (с 12 дня болезни, продолжительность 75 дней):

- интоксикационный синдром: жалобы на слабость

- синдром холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия

- синдром цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%

- синдром мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра;

2. Данных эпидемиологического анамнеза: за 2 месяца до заболевания больной произвели операцию по поводу кисты яичника, возможно, имел место медицинский путь передачи

1. План обследования:

· Специфическая диагностика

o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

· Неспецифическая диагностика:

o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).

o УЗИ органов брюшной полости.

o ФЭГДС

o Полный анализ крови.

o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов

1. План лечения:

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести)

· постельный режим.

· Диета: стол №5

· Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.

· Патогенетическая терапия:

o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

o ограничение приема лекарственных препаратов

o Дезинтоксикационная инфузионная терапия:

глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕДинсулина в/в капельно 1 р/д

трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д

o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

метаболическая терапия:

масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером

тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д

пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д

желчегонные средства:

за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг)

o при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды

1. Дифференциальная диагностика

У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

1. Острый вирусный гепатит А

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- острое начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов - лихорадка, слабость, диспептические явления

- наличие синдрома холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия; синдрома цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%; синдрома мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра;

- сходства в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А - 10-50 дней, у данной больной составил 45 дней

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В - 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 12 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В - 2-6 недель.

- различия в данных эпид. анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В - гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу кисты яичника.

2. Первичный билиарный цирроз

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- наличие синдрома холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия; синдрома цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%; синдрома мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра, с преобладанием синдрома холестаза.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита

- острое начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов - лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита

- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.

- различия в данных эпид. анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.

2. Первичный склерозирующий холангит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- наличие синдрома холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия; синдрома цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%; синдрома мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра, с преобладанием синдрома холестаза.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита

- острое начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов - лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита

- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.

- различия в данных эпид. анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.

Поиск по сайту: