Ситуационная задача № 52

Больной Б. 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет. Зев- умеренная гиперемия дужек, язычек отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд/мин., ритмичен. АД 100/80 мм рт. ст. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. Из анамнеза известно, что больной 14.06. – накануне заболевания ел жареную рыбу, колбасу, суп, консервированную тушенку домашнего приготовления, пил водку, брагу. Заболел 15.06. – появилась рвота, боли в животе, стула не было, 16.09. беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту затруднение при глотании, сиплый голос. 17.06. был госпитализирован в ЦРБ, а 19.06. был переведен в инфекционную клинику г. Казани.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.

Решение

1. Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?) выставлен на основании

· клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

предполагаемый инкубационный период составил 24 часа

заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов гастроинтестинального синдрома: рвота, боли в животе

развитием на 2 д.б. симптомов нейроплегического синдрома: миоплегический синдром - сильная мышечная слабость, назоглоссофарингоплегический синдром - затруднение при глотании, ларингоплегический синдром - сиплый голос; симптомов поражения вегетативной нервной системы - гипосаливация

на 5 д.б. присутствуют симптомы нейроплегического синдрома:

o Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено

o Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено.

o Ларингоплегический синдром: афония и дизартрия

Синдрома дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.

синдрома поражения ССС - тоны сердца приглушены, гипотония

синдрома поражения ВНС - сухость во рту

· Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum.

2. План обследования:

• Специфическая диагностика

o кровь, кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах.

o кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на бактериологический посев на C. botulinum с последующим проведением биопробы.

• Неспецифическая диагностика:

o Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ

o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ.

o Полный анализ крови.

o Общий анализ мочи.

План лечения:

· Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

· Диета – зондовое питание энпитами.

· Этиотропная терапия:

o Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы,

o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 3 ЛД. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропрамина.

o Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней.

· Патогенетическая терапия:

o Гипербарическая оксигенация.

o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

o Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

o Витамин В₁ 1% – 5 мл в/м 1 р/день

1. Дифференциальная диагностика

Поиск по сайту: