Решение 2

Диагноз: «острый вирусный гепатит В, средней степени тяжести, желтушная форма с холестатическим синдромом» выставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса. Постепенное начало:

Предполагаемый инкубационный период составил 75 дней (была оперирована по поводу миомы матки)

Безжелтушный период (13 дней):

- симптомы астеновегетативный: слабость, сниженике трудоспособности, аппетита

- симптомы гриппоподобного синдрома: По вечерам отмечала повышение температуры до 37,3-37,5 С° с незначительным ознобом

- симптомы диспептического синдрома на 6д.б.: дискомфорт в эпигастрии, тошнота, отвращение к пище, особенно жареной

- артралгический синдром – на 9-10 д.б. – боли в суставах «летучего» характера без определенной локализации, но преимущественно в крупных, зудящая мелкопятнистая сыпь вокруг коленных, голеностопных суставов

Желтушный период (с 14 дня болезни):

- интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом,

- симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье

- синдром холестаза: Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи

- синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции

2. Данных эпидемиологического анамнеза: за 3 месяца до заболевания больной произвели операцию по поводу миомы матки, возможно, имел место медицинский путь передачи.

1. План обследования:

· Специфическая диагностика

o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HbsAg, HbeAg, анти-Hbe, анти-Hbcore класса IgM, анти-Hbcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

· Неспецифическая диагностика:

o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).

o УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени по показаниям

o ФЭГДС

o общий анализ крови. (лейкопения,лимфомоноцитоз, замедление соэ)

o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов, уробилин

1. План лечения:

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести)

· постельный режим.

· Диета: стол №5

· Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.

· Патогенетическая терапия:

o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

o ограничение приема лекарственных препаратов

o Дезинтоксикационная инфузионная терапия:

глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕД инсулина в/в капельно 1 р/д

трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д

o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

метаболическая терапия:

масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером

тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д

пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д

желчегонные средства:

за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг)

o при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды

1. Дифференциальная диагностика

У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

1. Острый вирусный гепатит А

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления

- наличие синдрома холестаза: Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи

- синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции. В желтушный период сохранение диспептического синдрома.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- постепенное начало заболевания

- в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А – 10-50 дней, у данной больной составил 75 дней

- различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В – 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 13 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В – 2-6 недель.

- различия в данных эпид. Анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В – гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу миомы матки.

2. Первичный билиарный цирроз

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- наличие синдрома холестаза: Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи

- синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у даннойпациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита

- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита

- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.

- различия в данных эпид. Анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.

2. Первичный склерозирующий холангит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- наличие синдрома холестаза:: Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи

- синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита

- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита

- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.

- различия в данных эпид. Анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.

Ситуационная задача № 3

Больной К. 42 лет заболел остро через 12 ч после употребления в пищу мясного холодца. Почувствовал выраженную общую слабость, озноб, режущие боли в подложечной области, тошноту. Вскоре возникла рвота, появился понос. Рвота сопровождалась головокружением. Рвотные массы содержали съеденную пищу, затем – примесь желчи. Дефекация возникала каждый час, стул жидкий, обильный.

Через 19 ч от начала болезни продолжаются рвота и понос. Жалуется на разлитые боли в животе, головную боль, головокружение, общую слабость.

Объективно: на 1 д.б., 1 д.ч. температура тела 39,5 Сº. Лицо бледное, цианоз губ, пальцев рук. Пульс 120 ударов в 1 мин, слабого наполнения, ритмичный. АД 90/80 мм. Рт. Ст. Тоны сердца приглушены. Число дыханий – 28 в 1 мин. Над легкими ясный перкуторный тон, выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот несколько втянут, при пальпации выражена разлитая болезненность, отчетливое урчание. Сигмовидная кишка не спазмирована. Печень увеличена на 1 см, эластической консистенции, слабо болезненная. Селезенка определяется перкуторно с VII ребра. Испражнения жидкой консистенции, обильные, зловонные, окрашены в зеленый цвет. Диурез снижен. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Менингиальных знаков нет.

Поиск по сайту: