Ситуационная задача №60

Больной Н. 65 лет, сторож продуктового склада, где отмечено много крыс. Заболел остро с озноба, быстрого повышения температуры, мышечных болей. На 3-й день болезни появилась яркая желтушность кожи и слизистых, увеличилась печень и селезенка, моча приобрела темный цвет. Дважды было обильно носовое кровотечение. Поступил на 7-й день болезни в сопорозном состоянии; за сутки выделил всего 50 мл мочи, которая имела вид густой темно-коричневой жидкости. Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л. Какой ваш предварительный диагноз заболевания? Какие развились осложнения основного заболевания? Дайте обоснование, проведите д/д. Составьте план обследования и лечения больного. Выпишите рецепт на одно из назначенных этиотропных лекарственных средств.

Решение

Диагноз: «Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,» поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

§ Начальный период заболевания:

§ заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов интоксикационного синдрома – озноб, быстрое повышение температуры, симптомов миалгического синдрома -мышечные боли,

§ Период разгара заболевания:

§ появление на 3 д.б. симптомов синдрома желтухи - желтушность кожи и слизистых, на 7 д.б.- темная моча

§ появление на 3 д.б. симптомов гепатолиенального синдрома -увеличение печени и селезенки

§ появление на 3 д.б. симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения

§ появление на 7 д.б. почечного синдрома: анурии, сопора.

§ 2. Эпид. анамнеза: больной работает сторожем продуктового склада, где отмечено много крыс (а грызуны являются источниками лептоспироза) заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер.

§ 3. Данные лабораторных анализов:

§ Гиперазотемия – Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л – показатели почечной недостаточности

План обследования:

6. Специфическая диагностика:

Т.к. больной поступил на 7 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику:

§ кровь на определение титра антител к лептоспирам в реакции микроагглютинации лептоспир, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза.

7. Неспецифическая диагностика:

§ ОАМ

§ Проба по Зимницкому

§ Полный анализ крови

Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина, креатинин, К⁺, Na⁺, Cl^-, КЩР)

§ Коагулограмма

§ Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

§ Анализ мочи по Нечипоренко

§ УЗИ почек и ОБП

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям.

§ Строгий постельный режим

§ Диета –парентеральное питание.

§ Этиотропная терапия:

Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м (сут доза 12 млн ЕД) весь лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры

§ Патогенетическая терапия:

2. Противовоспалительная терапия:

§ Преднизолон 10 мг/кг/сут в/в

§ 2. Дезинтоксикационная терапия:

§ Гемодиализ

3.Коррекция острой почечной недостаточности:

Фуросемид 800 мг/сут

Глюкоза 20%-400 мл + 20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).

Натрия гидрокарбонат 4%-150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).

§

4. Противошоковая терапия

Допамин в/в капельно 5 мкг/кг в мин до стойкой нормализации
АД

4. Витаминотерапия

Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут

Поиск по сайту: