Психотерапия при нарушениях пищевого поведения. 5. Коррекция системы ценностей, потребностей, их иерархии, приведение притязаний в соответствие с психофизическими возможностями

5. Коррекция системы ценностей, потребностей, их иерархии, приведение притязаний в соответствие с психофизическими возможностями.

6. Коррекция отношения к другим, увеличение способности к эмпатии и пониманию переживаний других.

7. Приобретение навыков равноправного общения, способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов.

При работе с психосоматическими пациентами используются все известные психотерапевтические подходы. Однако выбор конкретного метода и тактики терапии зависит от ряда факторов: от клинической картины болезни, особенностей личности пациента, установленных сроков терапии, опыта психотерапевта (владение определенными психотерапевтическими подходами).

Применяемые в психосоматической медицине методы психотерапии можно разбить на две группы: глубинно-психологические методы и методы, ориентированные на симптом и модификацию поведения. На практике они могут комбинироваться.

Глубинно-психологические методы ставят своей целью раскрытие психологического конфликта, который стоит за психосоматическими симптомами, перестройку личности в целом и ее отношений с окружающим миром. Важно иметь в виду, что устранение симптомов не является первичной целью глубинно-психологических методов терапии — симптомы ослабевают и исчезают по мере достижения перечисленных выше целей. Необходимым условием применения этого подхода является способность пациента к рефлексии и наличие достаточного количества времени для проведения курса психотерапии. Тут используются как индивидуальные, так и групповые формы терапии.

Кроме того, при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной психотерапии: телесно-ориентированная терапия, танцевальная терапия, ритмо-дви-гательная терапия (см. главу 4).

Важным моментом в терапии, особенно при работе с психосоматическими заболеваниями и аддикциями, является заключение терапевтического контракта. Терапевтический контракт — это рабочее соглашение между пациентом и специалистом о целях терапии и средствах их достижения. Контракт обычно обговаривается пациентом и психотерапевтом и явля-

Глава 3

ется частью процесса терапии. Все вовлеченные в терапевтический процесс стороны должны четко понимать как поставленные цели, так и средства их достижения, поэтому контракт должен формулироваться ясным и понятным языком (Файн, Глассер, 2003).

Э. Берн определил контракт как четко выраженную двухстороннюю приверженность строго определенному плану действий (Берн, 1997).

Контракт включает в себя:

• участвующие стороны;

• то, что они собираются делать вместе;

• сколько это займет времени;

• какова цель или результат этого процесса;

• как они узнают о том, что цель достигнута;

• насколько это будет полезно или приятно клиенту.

Чаще всего контракт заключают устно, и надо удостовериться, что пациент понимает его условия. Сюда может входить также регулярное посещение пациентами сеансов терапии.

Первичный консультативный прием имеет определенную логику. Вначале пациент рассказывает специалисту о причинах своего обращения за помощью и отвечает на его вопросы. Постепенно психотерапевт начинает понимать суть проблемы, которая привела к нему клиента. При этом он также выясняет, каких перемен хотел бы добиться клиент. Слушая клиента, психотерапевт соотносит сказанное: (а) с собственными наблюдениями за клиентом; (б) со своими профессиональными установками; (в) с потенциально возможными методами помощи данному клиенту, с учетом особенностей его проблемы. Учитывая все это, профессионал начинает формулировать соответствующие цели и намечать определенные приоритеты. Он обсуждает с клиентом доступные варианты, возможные цели, объясняет методы работы. Формулируют цели обычно в конце первого приема, но иногда клиент и психотерапевт настолько по-разному понимают проблему или ситуация настолько сложна, что процесс составления контракта может занять два и более сеанса.

Итак, уходя с первой консультации, клиент должен абсолютно ясно представлять себе цели терапии, согласованные со специалистом. Он должен знать, чего можно достичь на первом этапе, а чего — позднее. Ему нужно также понимать меха-

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

низм намеченных изменений, то есть те методы и техники, которые психотерапевт будет применять для их достижения. Кроме того, он должен хорошо себе представлять взаимные обязательства.

При работе с избыточным весом и нарушениями пищевого поведения в течение первой консультации необходимо обсудить следующие вопросы и темы:

1. Концепции лишнего веса пациента и его представления о том, как он может влиять на данный симптом.

2. Психологические факторы появления лишнего веса и суть терапии: терапевт доступно, используя метафоры, объясняет патогенез лишнего веса и влияние психического состояния на возникновение симптоматики.

3. Терапевтический контракт: выяснение целей пациента и, в случае готовности пациента (см. пункт 1.), обсуждение проблемы лишнего веса в мировоззренческом аспекте.

Проработка основных патогенных личностных конфликтов проводится только при готовности пациента по его запросу. В беседе с психосоматическим пациентом психотерапевт нередко наталкивается на жесткое сопротивление попытке тщательно исследовать историю жизни и возникновения лишнего веса. Это объясняется несколькими причинами:

1. Затверженная, «выученная» соматическая интерпретация лишнего веса. «Это чисто соматическая проблема» — такая установка комфортнее для пациента, а к тому же глубоко укоренена в общественном сознании и в сознании медиков: «Лишний вес имеет только физиологические причины».

2. Осознание психологической причины болезни заставляет принять ответственность за свои проблемы, а иногда несет стигматизацию.

3. Можно представить себе психосоматическую болезнь как некую форму разрешения душевного конфликта, что с раннего детства замещает собой другие, в том числе вербальные, формы разрешения. Если в терапевтической группе психосоматические пациенты смешаны с невротиками, бросаются в глаза серьезные затруднения, возникающие у первых. Они неохотно раскрывают свои чувства, кажутся отчужденными, у них слабо развита фантазия. Такие пациенты нечетко осознают свои чувства, опасения, желания и почти не могут описать их словами. При критических состояниях словесные Реакции у них замещаются действиями: больные вскакивают,

Глава 3

убегают, нападают, неспособны реалистично оценить ситуацию, они ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поступки других людей, чтобы оправдать свое поведение. Можно говорить об «эмоциональной безграмотности» психосоматических пациентов, их эмоциональной необразованности. Психосоматический пациент говорит и оперирует «телесными» формулировками, на языке психосоматических симптомов.

3.2. ПСИХОТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ

Для лечения анорексии предлагается большое множество различных терапевтических подходов (Garner, Garfinkel, 1997; Jasper, Maddocks, 1992; Vandereycken et al., 1987; Cash, 1997). Этот факт, как и противоречия между отдельными рекомендациями, отражает неуверенность в успехе и отсутствие специфического метода. Обычно рекомендуют проводить лечение в специальных центрах с хорошей профессиональной командой персонала, где применяется комбинация различных терапевтических мероприятий (Kohle, Simons, 1979). Психотерапевты ставят перед собой две задачи. В первую очередь они стремятся как можно быстрее откорректировать неправильное питание, угрожающее здоровью человека. А затем пытаются выявить те психологические и ситуационные факторы, которые привели к появлению таких проблем. Родственники и друзья также способны помочь человеку избавиться в процессе терапии (Sherman, Thompson, 1990).

Специалисты по поведенческой терапии, работая с нервной анорексией, перешли от оперантного кондиционирования к интегрированному воздействию. Этот подход включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором — лечение, направленное на психосоциальные проблемы (Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто настороженная позиция пациентов. Фрейд считал, что амбулаторное лечение в данном случае недопустимо, поскольку «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что тот не в состоянии преодолеть фазу сопротивления». Терапия затруднена, в том числе из-за отсутствия сознания болезни у клиентов. Происходит «обмен ударами» с психотерапевтом, где клиенту легко добиться «победы» с помощью снижения веса (Ziolko, 1967).

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

В стационаре следует больше внимания обращать не на самого пациента, а на трудности в его отношениях с другими пациентами, с персоналом и специалистами. Эти трудности усиливаются с течением времени, при этом все более яркое противоборство полярных импульсов производит впечатление капризности и зловредности. Раньше лечение почти всегда проходило в стационаре, в настоящее время чаще встречается амбулаторная терапия (Battle, Brownell, 1996; Treasure, et al., 1995).

Лечение методом поведенческой терапии начинается с фазы компенсаторного питания. Если пищевое поведение не удается изменить с помощью поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Терапия основана на принципе оперантного кондиционирования. Больных изолируют, ситуация питания меняется из-за присутствия терапевта. В начале лечения пациента награждают за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за сохранение рекомендованного веса (Scha-efer, Schwarz, 1974).

Наряду с поведенческими подходами применяются телесно-ориентированные методы лечения, которые позволяют провести коррекцию искаженных представлений о своей внешности, оптимальном весе, режиме питания и физической активности. Успешно используются также методы гештальт-терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, танцевальной терапии (Малкина-Пых, 2004а).

Однако наиболее эффективна лечебная программа, ориентированная на разные аспекты нарушения. План терапии должен учитывать первичные и вторичные соматические последствия дистрофии, причину болезни (что предполагает использование индивидуального и группового психотерапевтических подходов, поведенческой, когнитивной и семейной терапии) и нарушение схемы тела конкретной пациентки. Неудачи терапии связаны с недоучетом какого-то из этих аспектов. Налаживание питания часто необходимо, но каузальной терапией не является. Столь же неоправданна ориентация исключительно на психотерапию в надежде, что питание нормализуется само собой после решения психологических проблем. Непременным предварительным условием является устранение опасных для жизни последствий дистрофии, включая Дегидратацию и нарушения баланса электролитов, а также Достижение того минимального веса, который позволил бы стабильно проводить психотерапию.

Глава 3

Учитывая, что в начале мотивация у пациентов, как правило, отсутствует, для формирования установки на лечение необходимо найти такие терапевтические цели, с которыми бы согласилась пациентка, например: устранение депрессивных симптомов, нарушений сна, улучшение концентрации, которой мешают постоянные мысли о еде и весе тела, улучшение физического самочувствия и налаживание отношений с окружающими. В процессе психотерапии ее осложняет типичная для этих пациентов установка на поверхностное сотрудничество с демонстрацией мнимых успехов, за чем скрывается устойчивое сопротивление глубокой проработке проблемного материала. При наличии такой установки амбулаторное ведение пациентов малоперспективно, поскольку в этих условиях трудно контролировать их поведение. Амбулаторная терапия показана лишь для мотивированных пациенток с рестриктив-ной формой анорексии при длительности течения расстройства не свыше 6 месяцев и при наличии родителей, готовых к сотрудничеству.

В стационарных условиях оптимальным форматом является психотерапия в диагностически гомогенных группах. Следует подчеркнуть, что она неэффективна, если используется как единственный метод лечения (то же самое можно сказать и о любом другом методе). Курс должен быть интенсивным (4— 5 сеансов в неделю) и достаточно продолжительным (не менее 9 месяцев). Слишком короткие курсы позволяют добиться временного успеха, но не приводят к глубокой перестройке патогенных личностных механизмов.

Параллельно с пациентами следует проводить специальный тренинг, направленный на коррекцию нарушений схемы тела. Используют также разнообразные формы подкрепления успехов в нормализации пищевого поведения (переход от начального строго постельного режима к расширению физической активности, свободный выход из отделения и т. д.). Поведение поощряют лишь при суточном приросте веса не менее 0,1 кг для подростка. При обсуждении хода терапии с пациентом плодотворнее ориентироваться на объективный показатель веса, нежели на характеристики приема пищи. Пациентки с булимической формой обязательно находятся в наблюдаемом помещении в течение 2—3 часов после еды, присутствие окружающих существенно снижает побуждение спровоцировать у себя рвоту.

Тренировка пищевого поведения предусматривает прием

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

дозируемых количеств сбалансированного питания по строгому расписанию с точным учетом калорийности пищи. Для поддержания имеющегося веса обычно достаточно принимать 1500—2000 килокалорий в сутки, рацион же пациентов в начале лечения должен превышать этот уровень примерно на 500 килокалорий. В течение суток пиша вводится в шесть равноценных приемов, начинать лечение целесообразно с жидких пищевых смесей, в меньшей мере вызывающих негативную реакцию пациентов. Взвешивание должно производиться ежедневно рано утром после опорожнения мочевого пузыря, ежедневно регистрируются количества потребляемой жидкости и выделяемой мочи. При булимической форме анорексии необходимо регулярно следить за уровнем электролитов сыворотки из-за риска развития гипокалиемии. Запоры обычно проходят при регулярном приеме пищи, допустимо при необходимости назначение средств, размягчающих стул, но не слабительных. Диарея обычно означает, что больная тайно принимает слабительные.

Специальные программы когнитивной терапии с успехом применяются как в индивидуальной, так и в групповой терапии. Пациенту предлагают постоянно описывать свое состояние в дневнике, в полученном материале выявляются систематические неосознаваемые искажения в интерпретации своей проблемы (см. раздел 3.6. настоящей главы).

На последних этапах лечения психотерапевт старается помочь пациентке осознать потребность в независимости и учит ее более приемлемым формам самоконтроля (Dare, Crowther, 1995; Robin et al., 1995). Психотерапевт также помогает пациентке понять свои внутренние импульсы и научиться доверять им (Furumoto, Keating, 1995).

Изменения в процессе психотерапии масштабнее, если пациентка меняет ошибочные концепции и установки относительно питания и веса. Когнитивный подход помогает избавиться от таких мыслей, как «Я всегда должна быть совершенной» или «Мой вес и фигура определяют мою ценность» (Freeman, 1995; Garner, Bemis, 1982, 1985). Психотерапевт может помочь пациентке осознать искаженные представления о своей фигуре, показав, что такие ошибочные оценки типичны при анорексии (Mitchell, Peterson, 1997; Garner, Bemis, 1982). Это Учит реалистичному восприятию своего тела в дальнейшем.

У большинства женщин с анорексией при восстановлении нужного веса восстанавливаются и менструальные циклы

Глава 3

(Fombonne, 1995; Crisp, 1981), исчезают и многие другие проблемы здоровья (Iketani et al., 1995). Однако около половины пациенток даже после излечения от анорексии годами не могут избавиться от эмоциональных проблем: депрессии, тревоги, боязни общества. Чаще этими проблемами страдают пациентки, не восстановившие нормальный вес (Halmi, 1995; Hsu et al., 1992). Семейные проблемы сохраняются примерно у половины пациентов с анорексией (Hsu, 1980).

Чем больше потеря веса и чем продолжительнее течение анорексии, тем хуже прогноз лечения (Steinhausen, 1997; Slade, 1995). Статистика показывает, что пациентки с психологическими, поведенческими и сексуальными проблемами выздоравливают реже (Burns, Crisp, 1985). Подростки выздоравливают чаще, чем люди взрослые (Steinhausen, 1997; АРА, 1994). Мужская анорексия хуже поддается лечению. У женщины с истерическими и депрессивными чертами прогноз благоприятнее, чем у больных с выраженной шизоидной структурой. Готовность в процессе лечения устанавливать психотерапевтические отношения и способность анализировать конфликты относится к благоприятным прогностическим критериям.

Таким образом, последовательность процесса лечения можно описать следующим образом (Старшенбаум, 2005):

1. Обсуждение диеты, страхов, межличностных проблем, инструкции по самоконтролю. Заключение терапевтического договора:

а) об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими;

б) о достижении определенной массы тела (обычно 50 кг, по 500 г за неделю) с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.

2. Соматически ориентированная терапия, то есть тренировка пищевого поведения. Больные получают 2000—2500 килокалорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается 3—6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд или в виде питательных растворов внутривенно. Персонал наблюдает за пациентом во время приема пищи и в течение 2—3 часов после еды для предотвращения искусственной рвоты.

3. Тренинг для коррекции нарушения схемы тела и опе-рантное кондиционирование с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса тела на

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

-ДО г — отмена постельного режима, еда в столовой, просмотр телепередач, свидания с родными, прогулки, выход из отделения и т. п.). При отсутствии позитивных сдвигов пациента переводят на постельный режим, изолируют от других пациентов.

4. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение дневников самонаблюдения пациентов, выявление неосознаваемых когнитивных искажений.

5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически однородной группе, направленная на осознание своих чувств и потребностей, в первую очередь — потребности в независимости.

6. Семейная терапия или (если родители пациента от нее отказываются) проработка взаимоотношений с ними в других формах терапии.

Как и в иных сложных семейных ситуациях, семейный психотерапевт встречается одновременно со всеми членами семьи, выявляет слабые места семейного взаимодействия и помогает произвести нужные изменения (Dare, Eisler, 1995; Vanderlinden, Vandereycken, 1991). В частности, семейный психотерапевт старается помочь пациенту с анорексиеи отделить свои чувства и потребности от чувств и потребностей других членов семьи. Исследования показывают, что семейная терапия (или по меньшей мере изменение тактики поведения родителей) способствует выздоровлению от анорексии (Dare, Eisler, 1995; Russell et al., 1992).

Согласно С. Минухину (1998), при анорексии семейный терапевт:

• пытается ослабить сильную психологическую зависимость, предоставив пациентке большее индивидуальное пространство, разрывая связи между нею и членами семьи, между родителями и детьми;

• нейтрализует гиперпротекцию и чрезмерную озабоченность ребенком;

• отвергает тактику избегания конфликтов, отказываясь от роли арбитра;

• борется с ригидностью семейной системы.

Таким образом, первый шаг при лечении нервной анорексии — увеличение числа потребляемых калорий для быстрого восстановления веса. Второй шаг — работа с лежащими в основе болезни психологическими и семейными проблемами не

Глава 3

только в форме терапии, но и в форме разъяснительной работы. Около 75% людей, страдающих анорексией, успешно выздоравливают. Однако позже возможны рецидивы, кроме того, многие продолжают беспокоиться о своем весе и внешнем виде, у половины пациентов остаются нерешенные эмоциональные или семейные проблемы. И все же в большинстве случаев лечение способствует возвращению к нормальной жизни.

3.3. ПСИХОТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ БУЛИМИИ

Как и при любом другом психосоматическом заболевании, выбор адекватного лечения в каждом отдельном случае булимии следует делать, учитывая особенности пациента: его возраст, длительность болезни, мотивацию, способность к адекватной самооценке, физическое и психическое состояние, тяжесть расстройства личности, злоупотребление алкоголем, риск суицидов и т. д.

Булимия поддается лечению, которое позволяет восстановить функционирование организма и нормальный вес. Безусловно, диагностика и лечение заболевания на его ранней стадии проходят намного легче и быстрее. Терапия булимии на поздних сроках часто требует медикаментозного вмешательства и разработки сложного плана оздоровления, более жесткого контроля за питанием, интенсивной психологической поддержки, в некоторых случаях — стационарного лечения.

Представители разных школ сообщают об эффективности самых разных подходов: от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой терапии до индийской медитации, от феминистических групп до стационарной или пролонгированной амбулаторной терапии. Сравнительные данные о показаниях и прогнозах при различных методах лечения представлены во многих работах (Lacey, 1985; Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1992; Ricca et al., 2000).

Амбулаторное лечение, при котором клиент остается в обычных условиях, показано большинству пациентов. Стационарное лечение следует применять только в тех случаях булимии, когда на первый план выступают аномальные черты личности, суицидальные тенденции, злоупотребление алкоголем и т. п.

При пищевом поведении, причиняющем ущерб организ-

Поиск по сайту: