Глава 3. рапии заключается в том, что каждый тут рождается заново, рождается вместе со всей остальной группой

рапии заключается в том, что каждый тут рождается заново, рождается вместе со всей остальной группой. Все берут старт в равных условиях. На виду у всех остальных (и если терапевт хорошо выполняет свою работу — на виду у самого себя) каждый постепенно находит и формирует свое жизненное пространство в группе. Каждый участник ответственен за это пространство и за последовательность событий, которые произойдут с ним в группе. Пациент, который действительно ценит эту ответственность, вынужден затем также принять и тот факт, что нет смысла надеяться на перемену, если он сам не изменится. Окружающие не приведут его к изменению, и оно не произойдет само по себе. Человек ответственен за свою прошлую и нынешнюю жизнь в группе (так же, как и во внешнем мире) и, аналогичным образом, полностью ответственен за свое будущее. Это помогает пациенту осознать, что межличностный мир устроен в целом предсказуемо и упорядоченно, и дело вовсе не в том, что он не может измениться, а в том, что он не желает меняться, потому что только он сам несет ответственность за создание своего мира, и следовательно — за его трансформацию.

«Изменение не несет в себе опасности». Одних этих усилий не всегда достаточно. Порой терапевт, потянув за соответствующую психотерапевтическую струну, обнаруживает, что пациент, невзирая на свое новое «просветленное» состояние, все еще не достиг значительных терапевтических успехов. В таком случае терапевт применяет дополнительный терапевтический рычаг, помогая пациенту взглянуть в лицо парадоксальной ситуации: тот по-прежнему действуют вразрез со своими основными интересами. Разными способами терапевт ставит пациента перед вопросом: «Почему так получается? Почему ты по-прежнему создаешь ситуации, в которых терпишь поражение?»

Типичный ответ на этот вопрос заключается в предположении о том, что на пути свободного выбора пациента стоят некие препятствия, мешающие ему всерьез рассмотреть перспективу изменения поведения. Терапевт может указать на это препятствие, используя конструкцию «как если бы»: «Ты ведешь себя так, как если бы ты чувствовал, что существует значительная опасность, которая обрушится на тебя, если ты изменишься. Ты опасаешься поступать иначе из страха, что тебя постигнет какое-то бедствие». Терапевт помогает пациенту разобраться в природе воображаемой опасности и затем

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

переходит к «дезинтоксикации», то есть развенчивает миф о реальности этой опасности, используя различные техники.

Так, он может найти союзника в способности пациента к логическому мышлению. Порой достаточно идентифицировать и назвать по имени порожденную фантазией опасность — и это само по себе помогает понять, насколько далек воображаемый страх от реальности. Или же пациента поощряют совершать на группе действия, вызывающие у него такой ужас, хотя это следует делать осторожно и в точно отмеренных дозах. Поскольку ожидаемой катастрофы не происходит, ужас пациента постепенно угасает.

Предположим, пациент избегает любого проявления агрессии, так как в глубине души боится самого себя: он подозревает, что представляет собой наглухо запертый резервуар со смертельной яростью и должен быть постоянно начеку, чтобы не выплеснуть ее наружу и не стать в результате объектом возмездия со стороны окружающих. В данном случае уместна терапевтическая стратегия — помочь пациенту выражать агрессию в группе, делая это в очень маленьких дозах: пусть, например, он скажет, что ему обидно, когда его прерывают, что его раздражает, когда кто-нибудь постоянно опаздывает, что его сердит то, что терапевт берет с него деньги, и т. д. Постепенно пациент начинает открыто обращаться к участникам группы, и его представление о самом себе как о страшном и разрушительном создании постепенно меняется. Несмотря на различия в терминологии и концепции человеческой природы, точно такой же подход используется при систематической десенсибилизации — основной технике поведенческой терапии.

«Чтобы достичь того, чего я действительно хочу, я должен измениться». Многие терапевты, имея дело с пациентами, упорно поступающими вразрез со своими собственными интересами, используют другой — также основанный на объяснении — подход. Он заключается в исследовании выгод от нынешнего поведения пациента. Хотя это поведение саботирует удовлетворение многих потребностей и достижение многих целей, свойственных зрелой личности, в то же время оно обеспечивает удовлетворение иных потребностей и достижение иных целей. Другими словами, у пациента есть конфликтующие мотивы, которые невозможно удовлетворить одновременно (см. раздел 3.1. настоящей главы).

Важно разъяснить пациенту этот парадокс. Терапевт старается помочь пациенту разобраться в природе его противоре-

Глава 3

чивых желаний, выбрать между ними, отказаться от тех, которые возможно удовлетворить, лишь заплатив за это слишком дорогую цену — отказавшись от своей целостности и автономии. После того как пациент осознает, чего он (как взрослый) действительно хочет и что его нынешнее поведение направлено на удовлетворение иных, задерживающих рост потребностей, он постепенно приходит к выводу: чтобы достичь того, чего я действительно хочу, я должен измениться.

«Я могу измениться, я обладаю необходимой для этого силой». Пожалуй, самой главной особенностью терапевтического подхода к вопросу: «Почему так получается, что ты действуешь вразрез со своими собственными интересами?» является поиск объяснения создавшейся ситуации, когда поведение пациента обретает определенный смысл. Терапевт по сути говорит: «Ты ведешь себя определенным образом, потому что...», и за этим «потому что» обычно следуют мотивы, находящиеся вне осознания пациента.

Объяснение дает систему, посредством которой человек упорядочивает события своей жизни, видит их связность и предсказуемость. Назвать какой-то феномен по имени, выстроить элементы опыта в логический (или паралогический) причинно-следственный ряд означает почувствовать, что человек этот феномен контролирует. Тогда поведение и переживания уже не являют собой нечто пугающее, неоформившееся, не подлежащее контролю, напротив, человек поступает так-то (или чувствует то-то), потому что... Благодаря этому «потому что» он овладевает ситуацией, становится хозяином положения или обретает чувство господства. Это наделяет свободой, это пробуждает желание быть сильным. Когда человек переходит от позиции, в которой им управляют неведомые силы, к позиции, в которой он идентифицирует и контролирует эти силы, он совершает переход от пассивной и реактивной позиции к активной, действенной позиции, к готовности что-то менять.

Если принять эту фундаментальную предпосылку — что основная функция объяснения в психотерапии сводится к созданию ощущения силы у пациента, — она дает критерий ценности для любого объяснения. В той мере, в какой оно наделяет человека ощущением могущества, причинное объяснение можно считать ценным, точным или «истинным». Подобное определение истины целиком и полностью релятивистское и прагматичное. Это значит, что ни одна система объяснений не обладает гегемонией или «эксклюзивными правами», ни

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

одна не является правильной, фундаментальной или «более глубокой», чем другие.

Разумеется, интерпретация должна быть адекватна ее адресату. В целом эффективность интерпретации повышается, если она придает смысл, если она логически увязана с другими здравыми доводами, если она подкрепляется эмпирическими данными, если она в принципе соответствует убеждениям пациента, если есть «чувство, что она правильная», если она каким-то образом перекликается с внутренним опытом пациента, если ее можно расширить и применить ко многим аналогичным ситуациям в жизни пациента. Интерпретация, даже самая элегантная, не принесет никакой пользы, если пациент ее не услышит. Терапевты должны стремиться оценивать свои доводы вместе с пациентом и излагать свои объяснения ясным и понятным языком.

В качестве основных работ для знакомства с различными аспектами и направлениями групповой психотерапии можно порекомендовать следующие: Рудестам К. Групповая психотерапия. — СПб.: Питер Ком, 1998 и Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. — СПб.: Питер, 2000.

3.11.1. Семейная психодрама

Как уже говорилось выше, одним из существенных факторов возникновения нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения является семейное воспитание, в том числе традиции питания в семье. Каждый человек вырос в уникальной семейной обстановке, и, как правило, в дальнейшей жизни он стремится сохранить те же установки и ценности, которые были усвоены в родительской семье. Если обстановка в семье была благоприятной, человек получает хорошую подготовку для своей взрослой жизни. Но если семейное окружение было разрушительным, человек вынужден искать выход за рамки повторяющегося сценария. В частности, тут ему важно понять, какое влияние оказывает семейная ситуация прошлого на его теперешнее состояние. Семейные традиции питания, болезни, связанные с ожирением и передающиеся из поколения в поколение, и другие подобные проблемы можно проработать с помощью семейной психодрамы. Она позволяет понять семейную ситуацию во всей ее полноте, а затем изменить семейный сценарий применительно к жизни пациента.

Глава 3

Психодрама была основана Якобом Леви Морено, одним из создателей самой групповой психотерапии, который впервые использовал драматические методики для изучения личностных проблем. Морено обнаружил, что драма может служить терапевтическим целям и что психодраматическое действие имеет преимущества перед вербализацией, поскольку оно ускоряет процессы изучения переживаний и формирования новых отношений и типов поведения (Рудестам, 1997).

Морено считал, что особенности реакций на людей «формируются прошлыми переживаниями и культурными паттернами общества, в котором личность живет; им могут соответствовать особые виды продуктивного поведения. Каждая роль — это слияние частных и коллективных элементов». По его мнению, понятие роли перекидывает мост между психиатрией и социологией (Кулаков, 2003). Для Морено роли, которые мы принимаем в жизни (и которые определяют наше поведение), принадлежат к трем измерениям: социальные роли (социальное измерение); психосоматические роли (физиологическое измерение); психодраматические роли (психологическое измерение, или измерение «я сам»).

Психические и психосоматические расстройства вызываются нарушениями ролевого развития, а выражаются также в нарушениях ролевого развития и поведения. В то же время ролевое развитие и ролевое поведение тесно связаны с акцио-нальным голодом и психосоциальным развитием человека. Акциональный голод — это врожденная потребность человека в самореализации, развитии, спонтанности.

С точки зрения Морено, болезнь возникает в результате нарушений наследственности, внешних патогенных влияний или нарушений межчеловеческой, то есть социоэмоциональ-ной, среды; эти нарушения, в свою очередь, наносят ущерб спонтанности, социоэмоциональному и ролевому развитию. Отсюда следует, что здоровье представляет собой направленное и спонтанное бытие или профессию, болезнь же — застой или регрессию. Прогрессия зависит от качества, которое Морено называл смелостью. Смелость — это качество, позволяющее креативно, осознавая требования и опасности, идти по пути гармонического развития. Разрушительная регрессия является следствием страха. Страх вызывает стагнацию и регрессию, а кроме того, почти всегда втягивает человека в порочный круг. Смелость — это источник действия, полемики с реальностью, богатства переживаний, готовности нести ответ-

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

ственность, что еще больше повышает степень свободы человека.

Развитие человека — это постоянная прогрессия, переход от соматических ролей, наблюдаемых уже к концу эмбриональной стадии, к ролям трансцендентным. В ходе нормального развития на каждой стадии добавляются новые роли, тогда как отдельные прежние роли теряют свое значение или же исчезают вовсе.

Некоторые соматические роли, такие как роль дышащего или принимающего пищу человека и т. п., с рождения и до самой смерти остаются фундаментальными жизненными ролями.

Ролевые конфликты являются одними из основных причин психических и психосоматических расстройств. Поэтому они занимают в теории и практике психодрамы центральное место. По определению одного из ведущих специалистов в области ролевых теорий Брюса Биддла, «ролевой конфликт — это любое из нескольких возможных относительно продолжительных несоответствий между элементами ролей, проявляемых людьми в социальной ситуации, которые приводят к проблемам для одного или большего числа этих людей» (Biddl et al., 1960).

При всем разнообразии типов ролевых конфликтов, описание которых встречается в литературе (Лейтц, 1994; Biddl et al., 1960; Stryker, Маске, 1978), их можно разделить на две большие группы: 1) внешние, или межличностные (зависящие от объективных характеристик — реальных ролевых ожиданий, ролевого поведения, ролевых норм и т. п.); 2) внутренние, или внутриличностные (зависящие от компонентов когнитивной структуры индивида, например его представления о ролевых ожиданиях, Я-концепции).

Неверно думать, что только конфликты второй группы относятся к личностным проблемам. Любые ролевые противоречия так или иначе порождают психологическую дисгармонию, которую необходимо преодолевать. Личностный подход к решению ролевых конфликтов прежде всего требует их соотнесения с последствиями, отражающимися на психологическом здоровье личности. Рассмотрим основные типы ситуаций, в которых эти последствия можно наблюдать (Горностай, 1998):

I. Несовместимость различных ролей. Подобные ситуации возникают тогда, когда различные роли (или компоненты ролевого кластера) не могут функционировать одновременно или когда одна роль существенно затрудняет исполнение другой.

Глава 3

II. Противоречия между ролевыми ожиданиями разных людей. Ситуации возникают тогда, когда на исполнение роли оказываются противоречивые или взаимоисключающие друг друга требования со стороны разных людей из значимого окружения человека.

III. Противоречия между ролью, которую необходимо выполнять, и ролевой Я-концепцией личности. Эти ситуации возникают в том случае, когда исполняемая роль (или та, которую предстоит на себя взять) не соответствует собственным представлениям человека о роли, а также представлению о себе как субъекте этой роли.

IV. Противоречия между ролевым поведением и ролевыми ожиданиями. Тут возможны ситуации односторонних и двусторонних противоречий (случаи дивергентных ролей, полная ролевая несовместимость).

Диагностика в процессе психодраматической работы — это поиск ответов на следующие вопросы.

1. На какой ролевой уровень: соматический, психический, социальный — падает акцент организации жизни пациента?

2. Развертывается ли его жизнь на ролевых уровнях, соответствующих его возрасту, положению, образованию и т. д.?

3. Является ли ролевое поведение человека гибким или же оно находится в состоянии застоя, в прогрессии оно или регрессии?

4. Какие роли обычно играет пациент: восходящие, достигшие кульминации, доминирующие или извращенные (которые стали невыгодными или даже вредными), в нисходящих или затухающих?

5. Имеются ли ролевые конфликты?

6. Каковы наиболее важные предпосылки и условия или, наоборот, препятствия для актуализации ролевого набора данного человека, а также для его интеракции с миром? Наследственность, внутренняя безопасность, внешние условия (то есть экономические, общественные и прочие объективные данные), межчеловеческие отношения с присущим им социометрическим давлением, факторы здоровья?

Объектные отношения раннего детства, хранящиеся в бессознательном, могут вызвать во взрослой жизни душевные расстройства или спровоцировать проблемы в общении. В безопасных условиях, например во время психотерапии, эти «за-

Поиск по сайту: