Глава 3. ний вопрос терпения стоит острее, чем с другими типами клиентов

ний вопрос терпения стоит острее, чем с другими типами клиентов. Тут терапевту приходится переживать контрпереносные реакции скуки и деморализации.

Даже самый надменный пациент с ярким нарциссизмом испытывает сильнейший стыд, столкнувшись с тем, что ему кажется критикой. Поэтому терапевт должен уметь ощутить и принять эту боль, чтобы быть чутким в своих вмешательствах. Альянс с такими пациентами всегда является хрупким, поскольку те не выносят ситуации, которая снижает их и без того непрочное самоуважение.

Люди с неустойчивым самоуважением обычно упорно не желают признать своей ответственности за собственные жизненные неудачи. В отличие от людей, которые легко чувствуют вину и направляют усилия на исправление ошибок, при нарциссизме люди бегут от своих ошибок и скрываются от тех, кто может эти ошибки обнаружить. Терапевт сталкивается со сложнейшей задачей: ему необходимо помочь нарцисси-ческому пациенту осознаннее и с большей честностью относиться к своему поведению. При этом терапевт не должен стимулировать стыд, потому что иначе пациент или прервет лечение, или станет скрывать свои секреты от терапевта. Ключевой вопрос терапевта в контексте жалобы пациента и его критицизма звучит так: «Выражали ли вы свои потребности прямо?» Такой вопрос основан на том, что человек с нарциссизмом глубоко стыдится о чем-либо попросить; ему кажется, что признание любой своей потребности обнажает дефект его Я. Поэтому он попадает в межличностные ситуации, несущие в себе унижение, так как другой человек с трудом угадывает их потребности и не может понять, чего же они хотят. В результате пациент пытается убедить терапевта в том, что его проблема сводится к бесчувственности и невниманию окружающих. Вопрос о вербализации потребностей вплотную подводит к убеждению пациента о том, что нуждаться стыдно, а также открывает возможность объяснить пациенту феномен человеческой взаимозависимости.

Особенности нарциссической личности заставляют терапевта применять определенные принципы и тактики при работе с пациентами данного типа (Соколова, Чечельницкая, 2001).

Главный принцип психотерапии пациентов с расщепленным образом Я на начальных этапах заключается в отсутствии конфронтации с бессознательными манипулятивными усилиями грандиозного Я (Соколова, Чечельницкая, 2001).

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

Когда в структуре самосознания пациента доминируют фантазийно-компенсаторные паттерны (ФКП) «богоподобно-грандиозный я — ничтожный другой», наиболее адекватная тактика психотерапии заключается в использовании чувственного потенциала фантазийного пространства «если бы». Так, терапевт может обратиться к пациенту с предложением: «Давайте попробуем какое-то время побыть вместе так, как если бы мы обладали фантастической способностью к пониманию друг друга. Чем бы вы тогда хотели со мной поделиться?» Кроме того, терапевт может демонстрировать толерантность к отвержению и поддерживать усилия пациента по нахождению оптимальной психологической дистанции.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует ФКП «необыкновенно-грандиозный я — восхищающийся другой», наиболее адекватны следующие тактики психотерапии: «отзеркаливание» потенциальных способностей и реальных успехов пациента; демонстрация уважения к усилиям пациента по созданию «имиджа необыкновенности»; поддержка стремления к индивидуации; открытое выражение терапевтом чувств изумления, удивления и восхищения.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует ФКП «агрессивно-грандиозный я — испуганный другой» (критически-требовательная форма), наиболее адекватными тактиками психотерапии являются следующие: терапевт признает свою тревогу за будущее психотерапии; выражает уважение к потенциальной силе Я пациента, облаченной в агрессивную форму; заявляет о принципиальном отказе от любого насильственного «вторжения», нарушающего границы между Я и другим, хотя бы и с благими целями.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует «агрессивно-грандиозный я — испуганный другой» (индуци-рующе-страдательная форма), наиболее адекватны следующие тактики психотерапии: общение «лицом к лицу», демонстрация способности к «контейниированию» чувств; облегчение выражения агрессии пациентом; при этом терапевт должен показывать стабильность своего душевного состояния, предотвращая тем самым возникновение у пациента чувства вины за «разрушение» психотерапевта.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует ФКП «альтруистически-грандиозный я — беспомощный другой», наиболее адекватными тактиками являются следующие: противостоять отреагированию вовне фантазий альтруистиче-

Глава 3

ского всемогущества, отказываясь от любых услуг пациента; использовать следующую форму обращения к пациенту: «Чтобы я мог лучше понять вас и то, что вас заботит, может быть, вы... (расскажете о... поразмышляете над... поделитесь своими чувствами, опишете свои телесные ощущения и т.д.)».

Психотерапия шизоидных пациентов. Особенности шизоидной личности затрудняют установление и поддержание контакта. Терапевт часто чувствует, что" у шизоида иная «длина волны» (Storr, 1980). В отношениях с такими пациентами важнее заинтересованность и желание помочь, чем диагностический подход.

Терапевту следует помнить о глубокой изоляции шизоидного пациента. Первый контакт должен быть достаточно интеллектуальным. Шизоидного пациента легко напугать попыткой непосредственно проникнуть в его эмоциональную жизнь. Терапевт также должен принимать во внимание противоречие между желанием пациента быть с людьми и страхом перед окружающими. Преждевременное установление близкого контакта с пациентом может спровоцировать его бегство. Однако если терапевт будет слишком нейтрален и далек от пациента, тот может почувствовать себя отвергнутым. Не надо забывать, что оптимальная дистанция во взаимоотношениях — лучший подарок шизоидному пациенту.

Терапевт должен помнить, что на консультировании шизоидный пациент ведет себя так же, как и в других жизненных ситуациях, например в семье. Эти пациенты часто неосознанно стремятся пробудить чувство вины у окружающих. Шизоидный пациент относится к терапии с той же смесью сензитив-ности, честности и страха поглощения, которая окрашивает и другие его отношения. На ранних фазах терапии для такого пациента характерно косноязычие и ощущение пустоты и растерянности. Терапевту приходится переносить долгие периоды молчания, пока пациент не интернализует безопасность взаимодействия. Часто шизоид очень чувствителен к своим внутренним реакциям и испытывает благодарность за возможность находиться там, где проявления его личности не вызывают тревоги, пренебрежения или насмешек. Терапевт должен иметь в виду, что отстраненность шизоидного пациента представляет собой распознаваемую защиту, но не является непреодолимым барьером для отношений. Терапевт, работающий с шизоидным пациентом, должен быть готов к такому уровню аутентичности и степени осознания эмоций и пред-

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

ставлений, который у пациентов с иным типом характера появляется только после нескольких лет работы.

На ранних фазах терапии следует избегать интерпретаций, так как пациент испытывает страх вторжения в его внутреннюю жизнь. Комментарии и случайные реакции он может принять с благодарностью, но попытки добиться от шизоидного пациента большей экспрессии приведут его в замешательство, вызовут противодействие и усилят тенденцию к уходу. Терапевтические замечания должны учитывать словарь и образный ряд пациента, это укрепит его чувство реальности и внутренней целостности. Важной частью терапии тут является нормализация.

Даже тем шизоидным личностям, которые уверены в надежности своего восприятия, небезразлично то, какой эффект они оказывают на людей. Терапевт, который показывает шизоиду, что его внутренний мир доступен пониманию, помогает пациенту интернализовать опыт принятия без подчинения требованиям другого человека. Со временем пациент, обретая самоуважение, начинает понимать, что его трудности не всегда связаны с причудливостью его эмоциональной жизни, но часто отражают ограничения других.

Самым типичным препятствием для терапевтического прогресса с шизоидным пациентом — при условии, что созданы крепкие терапевтические отношения и продолжается работа осознания, — является общая для терапевта и пациента тенденция устроить себе своего рода эмоциональный кокон, где они прекрасно понимают друг друга, так что оба участника ожидают терапевтической сессии как передышки от требований внешнего мира. Шизоидам свойственна тенденция, которую невольно может перенять и терапевт: сделать терапевтические отношения скорее заменой жизни, чем основой для решения проблем за пределами терапевтического кабинета. Терапевт сталкивается с дилеммой: он должен развивать у пациента способность лучше функционировать в социальной и личной жизни, но при этом боится напоминать пациенту о том, что они не добиваются этих целей, потому что пациент может почувствовать при этом вторжение, контроль и неуважение к его потребности сохранять дистанцию.

Психотерапия параноидных пациентов. Встретившись с параноидным пациентом, терапевт должен быть готов к недоверию и враждебности. Такие люди постоянно «проверяют», насколько можно доверять терапевту. Работая с параноидными

Глава 3

пациентами, следует соблюдать определенную дистанцию, потому что слишком быстрое или чрезмерно глубокое вторжение вызывает у них неприязнь.

Прежде всего терапевту необходимо установить стабильный рабочий альянс. Его спокойствие перед лицом сильной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты Я, которые пациент воспринимал как зло, являются обычными человеческими качествами.

Терапевт должен стремиться к глубинному пониманию пациента, чтобы помочь ему осознать неизвестные аспекты Я и, насколько возможно, принять свою человеческую природу. Тут можно опираться на чувство юмора. Юмор необходим в терапии — в особенности с параноидными пациентами, поскольку шутка позволяет безопасным образом разрядить агрессию. Чтобы получать от юмора удовольствие вместе, терапевт может посмеяться над собственными фобиями, претензиями и ошибками. Параноидные люди ничего не упускают из виду: ни один изъян терапевта не защищен от их испытующего взгляда. Способность давать доступ Эго к фантазии о всемогуществе с помощью толики разумной насмешки над собой очень ценна для пациента (особенно после установления надежного рабочего альянса, на что могут уйти месяцы или годы работы).

Терапевт может также «присоединиться» к сложной параноидной защите от аффекта. Кроме того, пациенту, страдающему от усиления параноидных реакций, можно помочь, исследуя источники его стресса в ближайшем прошлом. Обычно это ситуации разделения (ребенок пошел в школу, уехал друг, родитель не ответил на письмо), неудачи или — как это ни парадоксально — успех (неудачи унижают; успех активизирует вину всемогущества и страх наказания). Терапевт учит пациента замечать рост своего возбуждения и искать его причины, что иногда вообще предотвращает развитие параноидной реакции.

Обычно не следует применять прямую конфронтацию относительно содержания параноидной идеи. Такие пациенты остро воспринимают эмоции и отношение. Они путаются, когда интерпретируют значение конфронтации (Sullivan, 1953; Shapiro, 1965; Meissner, 1978). Если их представления оспаривают, они, скорее всего, услышат: «Ты псих, раз видишь то, что видишь» — вместо: «Ты неправильно истолковал смысл явле-

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

ния». Работая с параноидными пациентами, следует избегать любых вмешательств, которые приглашают их к явному принятию или отторжению идей терапевта. В их представлении принятие равно унизительному подчинению, а отторжение провоцирует возмездие.

Также можно постоянно напоминать пациенту о разнице между мыслями и действиями, демонстрируя наиболее ужасающие фантазии в качестве примера замечательного, восхитительного, творческого проявления человеческой природы. Способность терапевта получать удовольствие от враждебности, алчности, похоти и тому подобных далеко не блестящих тенденций без отреагирования вовне снижает страх пациента перед его неподконтрольной «злой сущностью».

Кроме того, терапевт должен крайне внимательно относиться к границам отношений. Параноидный пациент все время боится того, что терапевт отступит от своей роли и будет использовать его для каких-то своих целей, не имеющих отношения к работе.

Последовательность в поведении терапевта имеет решающее значение для создания чувства безопасности у параноидного пациента, непоследовательность стимулирует его фантазии всемогущества. Конкретные правила относительно границ (как терапевт относится к тому, что пациент не приходит на назначенную встречу или звонит терапевту домой) имеют меньшее значение, чем то, насколько надежно они соблюдаются. Параноидный пациент может злиться и огорчаться по поводу рамок в отношениях, но это не так страшно, как его беспокойство о том, что терапевта можно соблазнить, напугать или вывести из себя.

Психотерапия психопатических (асоциальных) пациентов. Устанавливать контакт с асоциальными пациентами очень трудно, потому что они привносят свой повседневный стиль жизни и общения в работу с терапевтом. С самой первой встречи такие пациенты склонны обманывать терапевтов или консультантов, особенно неопытных, используя внешнее обаяние и мнимую доброжелательность, умение подольститься. В свот ем стремлении помочь терапевт может выйти за рамки рабочего альянса и сделаться объектом манипуляции пациента.

Асоциальная личность склонна избегать ответственности за неприемлемое поведение с помощью рационализации и перекладывать вину на других (проекция). Продолжительное общение с таким человеком всегда начинает вызывать неудовле-

Глава 3

творенность, напряжение и раздражение. При работе с асоциальными пациентами терапевту очень важно в любой момент идентифицировать свои чувства и полагаться на них, потому что это единственное средство избежать манипуляции со стороны пациента и выполнять работу, не обращая внимания на серьезные трудности.

Если говорить о переносе, психопатический пациент главным образом проецирует на терапевта своего «внутреннего хищника»: ему кажется, что терапевт намерен использовать пациента для своих эгоистических целей. Лишенный эмоционального опыта любви и эмпатии асоциальный пациент неспособен понять подлинный человеческий интерес терапевта и ищет, где тут «крючок». Если у пациента есть основания думать, что терапевт может быть полезен для достижения каких-то целей, он начинает вести себя настолько обаятельно, что неопытный терапевт может попасть в ловушку. Асоциальные люди не понимают эмпатии, они понимают только манипуляцию другими. И потому пациент испытывает не признательность, а садистическую радость триумфа над терапевтом, который отклоняется от установленных ранее правил лечебного контракта. Таким образом, любой аспект терапии, который можно интерпретировать как слабость и уязвимость терапевта, будет истолкован именно так.

В отличие от терапии пациентов с другими типами характера, при работе с психопатическим пациентом терапевт должен занять позицию «независимой силы, граничащей с безразличием». Ему не следует эмоционально выкладываться ради изменения пациента, поскольку, как только тот заметит эту потребность терапевта, он тут же начнет саботировать психотерапию, чтобы доказать слабость терапевта.

В ходе терапии, по мере того как настойчиво анализируются свойственные психопатической личности всемогущий контроль, проективная идентификация, зависть и саморазрушительное поведение, пациент будет меняться. Любой переход от использования слов для манипуляции к их использованию для честного самовыражения является существенным успехом, которого можно достичь лишь в результате регулярной практики выражения себя перед другим человеком, который в достаточной мере интегрирован. Любой эпизод, когда пациент сдерживает свой импульс и испытывает гордость за осуществление самоконтроля, следует рассматривать как важнейшую веху лечения психопатической личности. Ведь даже не-

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

большое продвижение такого пациента в сторону человеческой привязанности предотвращает огромное количество страданий его окружения.

Психотерапия обсессивных-компульсивных пациентов. Человек обсессивного типа изо всех сил старается не говорить о своих эмоциональных проблемах. Он прилагает огромные усилия, чтобы скрыть свои эмоциональные трудности, хотя таким образом лишь их демонстрирует. Такой пациент постоянно старается контролировать беседу, чтобы избежать эмоционального контакта с терапевтом или консультантом. Поэтому беседа становится волнообразной: как только терапевт пытается продвинуться вглубь, пациент стремится убежать и нейтрализовать терапевтические усилия. Когда терапевт чувствует, что перед его носом захлопнулась дверь, это значит, что он приблизился к самым существенным проблемам пациента. Бегство от погружения в свой внутренний мир проявляется в склонности к интеллектуализации. Объяснения и интерпретации консультанта обсессивный пациент воспринимает головой, а не сердцем. Он многословен, но не ради точного выражения чувств, а ради отмежевания от них. Повествование такого пациента перегружено деталями, он пытается ничего не пропустить в своем рассказе, но при этом не раскрывает своей личности. Беседы с обсессивными пациентами обычно трудны и на них уходит много времени. Для исследования вытесненного материала иногда имеет смысл расспросить пациента о его сновидениях. Помогает также использование тестов в виде рисунков вместо вербального обсуждения проблем.

Обсессивный пациент любит приходить к терапевту с подробным перечнем проблем или со списком вопросов, которые необходимо обсудить во время сессии. Очевидно, это отражает желание контролировать ситуацию работы и избежать прямого эмоционального контакта с консультантом. Когда пациенту не разрешают пользоваться заранее подготовленными текстами или придерживаться установленного им порядка вопросов-ответов, он приходит в замешательство. Такое поведение терапевта является для него сюрпризом, а обсессивная личность не терпит сюрпризов; спонтанность тут провоцирует тревогу. Подготовка к встрече с терапевтом направлена на пресечение неожиданностей, способных вывести из равновесия. Терапевт может спросить пациента: «Почему вы придаете такое большое значение подготовке к нашей встрече?» Ответ пациента открывает доступ к его внутреннему миру. И конеч-

Глава 3

но, работая с обсессивными пациентами, консультант сам не должен пользоваться подобного рода вспомогательными средствами (записями и т. п.).

При работе с такими пациентами перед терапевтом стоит двойная задача (Storr, 1980). Во-первых, он должен помочь пациенту выразить побуждения, от которых тот защищается. Во-вторых, сам терапевт должен быть человеком, готовым экспериментировать, чтобы пациент мог потренироваться устанавливать отношения, свободные от субординации. Если реакции терапевта на обсессивную личность адекватны, психологической защитой пациента выступает злость. Такую ответную реакцию следует рассматривать не как следствие ошибки, а скорее как признак прогресса в работе. Терапевту не стоит сглаживать агрессию злящегося пациента, напротив, необходимо позволить ему выразить скрытые чувства. Не следует поощрять желание пациента немедленно подавить свою злость. Реальная работа может начаться лишь тогда, когда терапевт шаг за шагом связывает злость пациента с ее побудительными причинами и исследует подоплеку обсессивного стиля отношений с другими людьми. Это позволяет хотя бы отчасти освободить обсессивного пациента от бремени невыраженных эмоций.

Первым требованием к работе с обсессивными и компуль-сивными пациентами является соблюдение обычной доброжелательности. Эти люди, как правило, сердят окружающих, не вполне понимая причины своего поведения, и чувствуют благодарность, когда их не наказывают за качества, раздражающие других людей. В первую очередь требует понимания и интерпретации их уязвимость для чувства стыда. Отказ терапевта давать советы, его критическое отношение к защитам пациента (таким как изоляция, уничтожение сделанного или реактивное образование) продвигают процесс вперед и оживляют терапию лучше, чем техники с более интенсивной конфронтацией.

Другим важным элементом успешной работы с пациентами данного типа (особенно это актуально при выраженных обсес-сивных тенденциях) является отказ от интеллектуализации. Интерпретации, апеллирующие к когнитивному уровню, не принесут пользы, пока не снят запрет на аффективные ответы.

Третий компонент правильного лечения обсессивных и компульсивных пациентов — готовность психотерапевта помочь им выразить гнев и критическое отношение и к терапии,

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

и к терапевту. Обычно пациенты не могут сделать это прямо, но терапевт подготавливает почву для того, чтобы пациент со временем обрел способность осознавать и выражать такие чувства. Важно не только идентифицировать аффект, но и научить пациента получать от него удовольствие. Терапия предполагает не только превращение бессознательного в сознательное: необходимо, чтобы пациент перестал относиться к тому, что становится сознательным, как к чему-то постыдному.

Психотерапия пациентов истерического типа. Пациенты истерического типа при терапии или консультировании, особенно с консультантом противоположного пола (классический вариант — женщина-пациент и мужчина-консультант), стремятся внести в отношения эротические, сексуальные тона. Такое поведение, скажем, клиентки довольно специфично — если консультант выказывает хоть незначительный интерес эротического характера, она сейчас же отступает, объясняя, что имела в виду совсем другое.

Еще одна особенность истерического поведения, встречаемого в консультировании и терапии, заключается в том, что пациентка играет роль бессильного и зависимого существа, жаждущего заботы и внимания со стороны сильной отцовской фигуры. В таких случаях терапевту уготована роль заменителя отца. В сущности истеричной клиентке не нужен любимый, ей нужен хороший отец. Вот почему она шокирована, получив адекватную реакцию на свое провокативное поведение. Следует отметить, что по отношению к лицам своего пола истерическая пациентка зачастую антагонистична и склонна к соперничеству, она усматривает в других женщинах конкуренток в борьбе за внимание окружающих.

Поведение истерической личности может вызвать у терапевта контрперенос. Поэтому, работая с такими пациентами, терапевт должен постоянно контролировать свои чувства.

Истерики чаще всего обращаются с проблемами, связанными с семейными отношениями и сексуальной жизнью. Несмотря на внешнюю сексапильность, большинство людей Данного типа неспособны к нормальной сексуальной реализации. Женщины, как правило, жалуются на фригидность, которая является реакцией на страх перед своей сексуальностью. Мужчины-истерики нередко страдают импотенцией и склонны к гомосексуализму.

Истерическая личность использует различные формы психологической защиты, о чем надо знать терапевту. Доволь-

Поиск по сайту: