Глава 2. реакций. Поскольку в отношениях с психотерапевтом пациент использует свою привычную систему переноса и зашит

реакций. Поскольку в отношениях с психотерапевтом пациент использует свою привычную систему переноса и зашит, тут тоже можно найти важные сведения о характере его конфликта (Любан-Плоцца и др., 2000).

В течение первых минут пациент обычно расслабляется. Он с удивлением замечает, что о проблемах, оказывается, можно говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не испытывая особого смущения. Разговор с самого начала должен преследовать терапевтические цели. Лучше, чтобы пациент это почувствовал, поскольку он часто желает начать лечение с того момента, как переступит порог кабинета.

1. Вначале задается вопрос о жалобах, заставивших пациента обратиться к психотерапевту: «Что вас сюда привело?» Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный пациент указывает на конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз, например — «лишний вес». Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии собственными словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины болезни.

2. Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний: «Когда вы это почувствовали впервые?» Стоит собрать информацию о периодах последующих ухудшений и улучшений. Психотерапевт должен настойчиво расспрашивать пациента о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. История жизни в рамках ситуации, когда психотерапевт должен получить как психические, так и соматические данные, включает в себя и соматическое обследование.

3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: «Что произошло в вашей жизни, когда это началось? Что в то время появилось нового в жизни, кто вошел в вашу жизнь и кто ушел из нее?» Это вопрос о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, о переменах в служебной деятельности, жилищных условиях. Пациент должен при этом вспоминать прошлое в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических

Психодиагностика при нарушениях пищевого поведения

событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризисами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение.

4. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, можно обнаружить в детстве, юности и зрелом возрасте. «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-то из детства», «расскажите немного о своих родителях» или «каким вы были ребенком?», «что было для вас важным событием в жизни?» При сборе анамнеза следует расспросить пациента об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.

5. В конечном итоге создается картина личности пациента в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» — такие вопросы приводят самого пациента к пониманию собственных реакций.

Конечно, этот метод следует использовать гибко. Но в целом в качестве основной линии беседы следует двигаться от симптома к ситуации, к анамнезу жизни и к особенностям личности (рис. 2.1).

1. Жалобы, основные проявления (симптомы)

2. Точное время появления жалоб — Соматическое исследование

3. Жизненная ситуация

к началу жалоб

(все изменения, срывы),

ситуация

при рецидивах

Рис. 2.1. Анамнез в психосоматике

5. Картина личности и ее конфликты

4. Анамнестическая ретроспектива (детство, отношение к родителям, профессия сексуальность и др.)

Глава 2

Диагностическая беседа может содержать и элемент провокации. Психотерапевт оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают пациента на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления: «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось тогда? Мы еще совсем не говорили о сексуальности. Вы еще не сказали о своем браке». При этом следует отрешиться от представления, что пациент все о себе знает. Беседа должна во многом вести к созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Желательно, чтобы пациент был открытым и критичным в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, тогда беседа будет плодотворнее. Крайне важны те моменты беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю Преграду. Паузы в разговоре — это «ворота» для прорыва вытесненных ранее воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для появления инсайта. Всегда следует помнить, что слишком структурированная, жестко поставленная тема, чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента. Кроме того, на этом этапе ошибкой было бы воспринимать молчание пациента «аналитически» и смешивать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса.

Многократно указывалось, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержать нестабильное и патологическое равновесие. Соматический симптом тут позволяет снять с себя груз неосознаваемых конфликтов за счет перемещения части психической энергии в телесную сферу.

Задача найти в ходе психотерапии другие и лучшие пути разрешения конфликтов мобилизует страх и усиливает защиту, при этом пациент нередко использует для рационализации расхожие концепции соматической медицины, когда, например, говорит: «Доктор, у меня проблемы с лишним весом, а не с головой». Пациента, который уже долгое время привязан к своим симптомам, трудно сразу убедить в том, что его жалобы могут быть связаны с трудностями эмоциональной природы. Гораздо чаще он хочет верить в то, что его страдание имеет органическую причину.

Неспособность многих психосоматических больных осознавать эмоциональные проблемы и соответствующая склонность к переоценке соматических проявлений часто отражает страх перед стигматизацией. Ибо разделение на «приличные»

Психодиагностика при нарушениях пищевого поведения

(органические) и «неприличные» (психические) заболевания широко распространено не только среди пациентов. Поэтому и психотерапевты иногда опасаются ясно представить в диагнозе психическую патологию. К тому же клиническая картина при психосоматических заболеваниях не всегда ясна. В отличие от неврозов, где симптомы определенно принадлежат психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, их связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива для психотерапевта и пациента.

Субъективное отношение пациента к своей болезни существенно влияет на начало, течение и исход заболевания. Искаженное понимание болезни и неверная ее трактовка могут иметь серьезнейшие последствия для здоровья (Bleuler, 1961).

Психотерапевт должен учитывать вербальные и невербальные сообщения пациента, он должен видеть и слышать. Уже в начале беседы немало информации терапевту дают следующие особенности пациента: его отношение к договоренности о консультации, преждевременный приход или опоздание на прием, избыточная информация, которой пациент делится с персоналом, его вступительные комментарии, приход в сопровождении членов семьи или без них, одежда, прическа, выражение лица, мимика, жестикуляция, характер рукопожатия, где и как он усаживается, звук его голоса и выбор слов, разговорчивость, молчание, вздохи, раздражение, враждебность, проявления бунта или готовность к сотрудничеству.

Люди, которые приходят к психотерапевту, чаще всего беспокойны и напряжены, поскольку должны говорить о том, о чем раньше никогда не говорили или говорили очень редко. Их ожидания бывают разными. Отчасти они видят в психотерапевте «мозгового хирурга», отчасти — мага и волшебника или заумного ученого. Во всех случаях пациент ожидает от психотерапевта мудрости и компетентности.

Следует предоставить пациенту инициативу в ведении разговора. При этом можно применить, например, технику «ассоциативного анамнеза», позволяющую пациенту постоянно переходить от психической сферы к соматической и обратно. Сначала пациент дает информацию лишь о своих органических нарушениях, затем, как правило, замолкает в ожидании вопросов. Надо быть внимательным, чтобы не упустить момент, в который в дискуссию можно подбросить ключевое слово. Если в этот момент повторить одну из последних фраз

Глава 2

пациента в форме вопроса, он, как правило, дает дополнительные сведения как о своей эмоциональной жизни, так и о соматическом состоянии. Так, он часто сам связывает соматические симптомы с эмоциями, окружением и межличностными отношениями. Во время пауз в разговоре, которые являются эмоциональными узловыми моментами, пациент исследует психотерапевта. Может ли психотерапевт не только слушать, но и хранить тайну? Взаимный анализ ситуации происходит еще до начала собственно разговора.

Пациент должен стать для терапевта «субъектом», а не «объектом». Чем сильнее проявляется эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональная вовлеченность психотерапевта — будь то в форме сильного сострадания или, наоборот, злости на пациента и отвращения к нему. Терапевт должен распознавать эти чувства, направлять на них свое внимание и контролировать их. Он должен всегда знать, что происходит между ним и пациентом. Он может свободно думать и не бояться своих «сумасшедших» мыслей, но действовать обязан осторожно.

Психотерапевт, который умеет слушать, позволяет пациенту говорить не только о своих симптомах, но и о своем отношении к миру, о своих близких знакомых, о своей скрытой агрессии и тайных желаниях. Пациент должен чувствовать, что тут можно говорить, не боясь осуждения. Он может позволить себе немножко агрессии без установки стены между ним и психотерапевтом, но в целом хорошо, когда он хочет довериться психотерапевту. Возможно, он впервые узнает о своих глубочайших ощущениях, если почувствует интерес психотерапевта и догадается о его цели — понять симптом как осмысленную составную часть жизни пациента.

Чрезвычайно важно то, как психотерапевт формулирует свои вопросы. Менее определенный вопрос дает больший простор для ассоциаций и поэтому предпочтительнее. Слишком узкий вопрос ограничивает возможности пациента и снижает спонтанность разговора. Такой вопрос может, однако, помочь пациенту, когда тот не отваживается затронуть свою проблему. Это иногда позволяет получить ответ, который даст ценную информацию о неосознаваемых ассоциациях интервьюируемого. В особенности ценно, когда в ходе разговора происходит неожиданный для пациента поворот.

Часто пациенты страдают от психосоциальных конфлик-

Психодиагностика при нарушениях пищевого поведения

тов, которые может решить не психотерапевт, а лишь сам больной. Хотя тут психотерапевт может предложить ценную помощь, выступая в роли понимающего партнера. В ходе терапевтической беседы часто чувствуется, как проблемы и конфликты теряют свою интенсивность и без прямых советов терапевта или рационального понимания, а просто в силу того, что пациент их принимает.

Следующий момент в оценке психосоматического пациента касается диагностики механизмов совладения и психологических защит (см. раздел 1.1.3. главы 1). Интерес к здоровым сторонам личности становится все популярнее среди специалистов по психическому здоровью. Язык научной литературы отражает это явление в следующих понятиях: функциональный диагноз, ресурс, стратегии преодоления трудностей (ко-пинг-поведение, механизмы совладания), позитивный подход в описании симптомов, позитивная трактовка симптомов, позитивный рефрейминг и др. — все эти понятия подчеркивают различные аспекты системного подхода к личности и способность человека постоянно развиваться.

Одним из главных принципов клинико-психологической диагностики является мультимодальность. Им пользуются самые разные диагностические подходы. Этот принцип означает, что вместо унивариантного подхода выбирается мультива-риантный, при котором используются отдельные диагностические оси или уровни (Кулаков, 2003).

Под мультимодальной, или многометодной, диагностикой подразумевают способность интегрировать информацию, полученную разными методами, при этом диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, близко знаком с разносторонними методами и умеет интегрировать данные диагностики и использовать их для терапии.

Для анализа используются следующие аспекты информации, полученной от пациента:

• биологическая/соматическая плоскость: она часто подразделяется на биохимическую, нейрофизиологическую, психофизиологическую сферы; на первом плане тут стоят соматические процессы, которые можно исследовать физическими или химическими способами;

• психическая/психологическая плоскость: переживания и поведение (включая деятельность);

Поиск по сайту: