Глава 3. рых возникает проблемное поведение, и прежде всего — предшествующее этому настроение, а также эмоциональный фон нынешней жизненной ситуации с ее трудностями и

рых возникает проблемное поведение, и прежде всего — предшествующее этому настроение, а также эмоциональный фон нынешней жизненной ситуации с ее трудностями и конфликтами, внешними и внутренними обстоятельствами.

2. Клиенту предлагают новый режим приема пищи в форме письменной программы, где четко определены частота и время приема, количество и вид пищи. Для этого в дневнике, который ведет клиент, ежедневно отмечаются все детали питания.

3. На специальной странице дневника описываются важнейшие события дня, настроение и особенно ситуации, в которых возникают рецидивы булимии, а также их связь с эмоциональным состоянием.

4. Динамику жизненной ситуации, конфликты, а также симптоматику рецидивов булимии обсуждают один раз в неделю в индивидуальной получасовой беседе с психотерапевтом. План питания и других мероприятий на следующую неделю составляют с учетом физиологической потребности клиента. Он взвешивается в присутствии психотерапевта, который, таким образом, «документирует» ответственность за его массу тела и состояние здоровья.

5. Далее можно подключить групповую работу, в группу входят другие клиенты с булимией.

Данный этап лечения длится более 10 недель; работа ведется после обеда или вечером, индивидуально или в группах, а иногда эти методики сочетают. После 10-недельной интенсивной программы необходимо продолжать индивидуальную работу с клиентом, постепенно увеличивая интервалы между встречами (через несколько недель, затем — месяцев), но всегда в твердо установленные сроки. То обстоятельство, что кто-то интересуется проблемой и разделяет ответственность за нее в случае рецидивов, служит большой поддержкой клиенту. Как показывают многочисленные наблюдения, рецидивы бу-лимических приступов могут возникать при кризисных ситуациях.

Семейная терапия, как и в случае нервной анорексии, дает положительные результаты.

Иногда применяется «терапия испытанием»: клиента помещают в условия соблазна или шока: отправляют в ресторан или магазин, набитый лакомствами, заставляют примерять купальники в бутиках и активно делать все то, что обычно вызывает у него приступы обжорства, но не поддаваться искуше-

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

нию. Если клиент устоит перед искушением, он обретает силы противостоять желаниям и в дальнейшем.

Психотерапия межличностных отношений — это работа с межчеловеческим фактором булимии. Терапевт исследует, как саморазрушительные пищевые привычки помогают клиенту справляться со стрессом. Если приступ обжорства возникает в тот момент, когда человек должен был бы испытывать гнев, значит, он «заедает» свои чувства вместо того, чтобы их выразить (поскольку открытое проявление гнева кажется опасным или невозможным). Рвота может заменять выражение чувств, загнанных внутрь.

Успешно используются также методы гештальт-терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии, нейро-лингви-стического программирования, позитивной психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии (Малкина-Пых, 2004г).

В настоящее время большинство программ по лечению булимии включают групповую терапию, где людям дают возможность поделиться своими мыслями, тревогами и переживаниями с другими (McManus, Waller, 1995; Lewis, Chatoor, 1994). Больные начинают понимать, что их расстройство не уникально и не должно вызывать отвращения, они находят взаимную поддержку и понимание — причем тут работает и обратная связь, и интуиция (Manley, Needham, 1995). Группа помогает им избавиться от боязни быть отвергнутыми окружающими и от страха критики. Исследователи полагают, что групповая терапия приносит пользу по меньшей мере в 75% случаев булимии. Причем в комбинации с индивидуальной терапией эффективность группы возрастает (McManus, Waller, 1995; Wilfley et al., 1993).

Булимия может тянуться годами, то затихая, то усиливаясь (АРА, 1994). Как и при анорексии, рецидивы обычно инициируются новыми стрессами, такими как приближающийся экзамен, смена работы, лишний вес, женитьба или развод (Abraham, Llewellyn-Jones, 1984).

Примерно 40% пациентов с булимией демонстрируют прекрасные результаты после лечения: переедание и искусственная рвота практически исчезают, вес нормализуется. Еще 40% демонстрируют умеренные результаты: количество эпизодов переедания и очистки желудка уменьшается. Оставшиеся 20% демонстрируют малозаметные улучшения в сфере пищевого поведения (Keel, Mitchell, 1997; Button, 1993).

Глава 3

Рецидивы могут быть проблемой даже после успешного лечения (Keel, Mitchell, 1997; Lewis, Chatoor, 1994). Было установлено, что примерно у одной трети выздоровевших клиентов в течение двух лет вновь развивается булимия — чаще это происходит в первые шесть месяцев после окончания лечения (Olmsted et al., 1994). Вероятность рецидива выше у больных, которые часто прибегали к искусственной рвоте, и тех, кто продолжает чувствовать недоверие к другим людям.

Было также установлено, что такое лечение нередко помогает людям надолго избавиться от многих психологических и социальных проблем (Yager et al., 1995). После курса терапии больные булимией реже впадают в депрессию (Halmi, 1995). Примерно у трети бывших пациентов наладились взаимоотношения и дома, и на работе, и в общественной жизни, а еще у одной трети наладились взаимоотношения в двух из этих трех областей (Hsu, Holder, 1986).

3.4. ПСИХОТЕРАПИЯ КОМПУЛЬСИВНОГО ПЕРЕЕДАНИЯ И ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА

В последние десятилетия прошлого века проблема ожирения и избыточной массы тела приобрела огромную актуальность во всем мире, в том числе и в России. Большинство исследователей признают полиэтиологичную природу данного состояния и выделяют следующие основные факторы, влияющие на избыточное потребление пищи: социальные, алиментарные, генетические факторы и низкая физическая актив ность (Татонь, 1981; Беюл, 1986; Балаболкин, 1991). Согласно современным представлениям, переедание возникает не только на основе физиологических потребностей, а как ответ на психоэмоциональное напряжение, и оно отражает культураль-ные, национальные, социальные и личностные особенности индивидуума (Вейн, 1979; Креславский, 1985; Гаврилов, 1998). Проблема коррекции питания с целью снижения избыточной и сохранения нормальной массы тела требует разработки новых подходов, привлечения к этой работе психотерапевтов и психологов, так как чисто диетологический подход к проблеме малоэффективен (Калинина, 1991). Рассматривая психологические, а иногда и психопатологические аспекты ожирения и избыточного веса, авторы приводят противоречивые сведения об эффективности применения когнитивно-поведенче-

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

ской, транстеоретической и бихевиоральной модели изменения поведения в программах, ориентированных на снижение массы тела, но сходятся во мнении о необходимости дальнейшего изучения данного вопроса (Braet, 1997).

В отечественной литературе эмоционально-личностные и психосоциальные особенности пациентов с ожирением рассматривают и как следствие, и как причину наступившего ожирения. Психосоматический характер данной патологии порождает закономерные трудности при терапии и реабилитации страдающих избыточным весом пациентов, а долгосрочная эффективность лечения тут составляет, по различным оценкам, от 5 до 20% (Бройтигам и др., 1999). Вызывает озабоченность и то обстоятельство, что многочисленные методы и техники контроля массы тела лишь временно активизируют пациентов, а окончательные результаты лечения остаются неудовлетворительными (Калинина, 1991; Корешкин, 1998). Поэтому перспективными являются исследования, посвященные соотношениям психических и соматических факторов в генезе различных патологических состояний (Александровский, 1993; Судаков, 1997; Семке, 1999), а также выявление психологических факторов, влияющих на поддержание нормальной массы тела (Гаврилов, 1998).

В то же время большинство исследований, посвященных коррекции избыточной массы тела, недостаточно четко выявили соотношение физиологических систем организма с психической деятельностью. Кроме того, слабо определена роль психотерапии в профилактике рецидива избыточного веса, особенно в отдаленные сроки после окончания лечения.

По мнению ведущих экспертов по ожирению (Беюл, Попова, 1990), в настоящее время актуально не столько углубление в этиологические и патогенетические основы тучности, сколько решение проблемы борьбы с ожирением. Практически каждая область медицины имеет свой набор методов и техник, помогающих человеку снизить массу тела (Марова и др., 1981; Конев, 1988; Терещенко и др., 1993). Обычно ближайшие результаты лечения ожирения (в пределах года) достаточно хорошие, но этого нельзя сказать об отдаленных результатах (Егоров, 1964; Шурыгин, 1980; Баранов, 1981; Татонь, 1981). Снижение массы тела в период лечения достигается легко, но через 5—10 лет результат сохраняется не более чем у 10% пациентов (Вязицкий, 1980; Беюл, 1986). Как правило, в процессе нормализации веса специалисты отодвигают на второй

Глава 3

план особенности личности и микросоциума пациента, без изменения или коррекции которых невозможно достичь стойкого положительного результата. Поэтому лечение ожирения требует системного подхода, где необходимо работать с психоэмоциональной сферой (Гаврилов, 1999; Ротов и др., 2001).

По мнению А. В. Ротова и соавт. (1999), психокоррекци-онная работа по снижению избыточного веса должна базироваться на выявлении и коррекции личностных характеристик, способствующих перееданию, выяснении роли психосоциальных факторов в становлении гипералиментации, формировании более адекватных механизмов психической адаптации и научении более конструктивному поведению в микро- и мак-росоциальной среде. Она также должна ориентироваться на мотивационную сферу пищевого поведения, при которой пациент воспринимает нормокалорийную диету не как ограничение, а как единственно возможный, естественный рацион питания. Согласно Б. Тушен-Каффье и И. Флорин (Клиническая психология, 2003), психотерапия нарушений пищевого поведения должна опираться на три принципа: перестройку питания, изменение отношений, вызывающих негативные чувства касательно своей фигуры, и изменение функциональной связи между повседневными перегрузками и пищевым поведением.

Некоторые исследователи считают, что в отношении проблемы избыточного веса правильнее говорить не о лечении, а об обучении «индивидуальной превентивной медицине», когда человек поддерживает свое здоровье по собственной инициативе (Stunkard, 1979). Поэтому «наиболее эффективные подходы к снижению веса лежат вне медицины и связаны с изменением стиля жизни» (Гурвич, 1999).

Необходимо помнить, что прием пищи тесно связан с потребностью в любовной заботе, а также является коммуникативным процессом. Сам по себе прием пищи уже предполагает регулярную работу других людей. Кроме того, большинство людей предпочитает есть в обществе. Психотерапевт должен это учитывать, когда он предлагает пациенту отказаться от некоторых гастрономических привычек: эти привычки — составная часть жизни пациента, его радости, которых, быть может, у пациента в целом немного. Тот, кто вынужден ограничивать себя в еде или придерживаться определенной диеты, нередко чувствует себя неполноценным человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. Поэтому необ-

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

ходимо постоянно разъяснять пациенту, ради чего тот приносит подобные жертвы. Лучше всего вызвать у пациента желание достичь этой цели. Советы терапевта должны быть точными и ясными; лучше всего давать указания в письменном виде _и не в стандартной форме, а с именем пациента и составленными специально для него замечаниями.

Важнейшей задачей психокоррекции при избыточном весе является повышение у клиента уровня осознания собственной способности контролировать события и ситуации своей жизни, отношения с другими людьми и состояние своего здоровья, в том числе — массу тела. При проявлениях алексити-мии у пациента перед психотерапевтом стоит задача развития способности различать чувство голода и состояния эмоционального дискомфорта, способности концентрироваться в большей степени на своих внутренних ощущениях, чем на внешних событиях, адекватно определять свои эмоциональные состояния.

У пациентов с избыточным весом необходимо развивать гибкость установок не только в сфере пищевого поведения, но и в сфере межличностного общения. В особенности заслуживает внимания повышенный уровень подозрительности и обидчивости у полных людей и тенденция приписывать собственные недоверие и враждебность окружающим.

При любом методе лечения ожирения (низкокалорийной диете, фармакотерапии, хирургическом вмешательстве) основная задача психотерапевта — помочь пациенту изменить образ жизни: ограничить потребление пищи и увеличить физическую активность (Бессесен, Кушнер, 2004).

Курсы похудения, как правило, при ожирении оказываются неэффективными, если не удается побудить пациента к смене инстинктивно-эмоционального поведения, при котором отпала бы необходимость в гиперфагии и избыточном весе. Скромные успехи терапии можно объяснить тем, что специалисты игнорируют баланс наслаждений пациента, для которого в целом комфортнее сохранять избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50% пациентов демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенная утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.

Можно выделить следующие причины относительно малой эффективности психотерапевтического лечения ожирения:

Поиск по сайту: