Глава 3. но характерно вытеснение сексуальности, в результате чего возникает бледность сексуальных переживаний

но характерно вытеснение сексуальности, в результате чего возникает бледность сексуальных переживаний, а из памяти исчезают некоторые события. Люди данного типа склонны к фантазированию — только в воображаемом мире они получают любовь и внимание. Символическое удовлетворение потребностей для них более приемлемо, потому что это не затрагивает таящиеся в бессознательном конфликты. У истериков действительность часто смешивается с фантазией, они сами верят в свои выдумки. В их поведении встречается и регрессия в сочетании с отрицанием, которое позволяет не отдавать себе отчет в мотивах собственных поступков.

Для большинства истеричных пациентов, особенно женщин, характерна долгая история лечения у многих врачей и психотерапевтов. Как известно, при истерическом неврозе часто встречается феномен конверсии, описанный Фрейдом. В этом случае внутренний психологический конфликт выражается через соматический симптом, который становится его символом. Поэтому такие люди беспрерывно лечатся от самых разных соматических нарушений. Обычно конверсионные симптомы принимают форму потери чувствительности: анестезия конечностей, слепота, глухота и т. п. Большинство истеричных пациентов во время консультирования очень эмоционально рассказывают о своих болезнях в прошлом.

Важно помнить, что невротические симптомы несут в себе вторичную выгоду для пациента. Этого пациент не осознает или осознает лишь частично. Истерические симптомы служат трем основным целям:

1) «наказывают» людей, к которым пациент испытывает вражду;

2) помогают избежать неприятных, пугающих, потенциально унижающих ситуаций;

3) помогают возбудить симпатию окружающих или обратить на себя внимание.

Поэтому нередко возникает очевидное противоречие между высказанными пациентом желаниями и чувствами и тем, о чем говорят его симптомы. Это противоречие вызывает у терапевта подозрение, что пациент неискренен и прибегает к симуляции. Разобраться в ситуации терапевту помогает интуиция, которую не следует игнорировать. Полагаясь на интуицию, можно не только идентифицировать истеричного пациента, но и избежать разнообразных ловушек, таящихся в работе с ним.

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

В начале терапии следует установить эмоциональный рабочий альянс и обговорить ответственность обеих сторон в ходе терапевтического контакта; это быстрый и легкий процесс с относительно здоровым пациентом благодаря общей склонности истериков к контактам. Затем терапевт, который ведет себя ненавязчиво, но тепло и избегает самораскрытия, тем самым дает сформироваться переносу. Как только проблемы пациента начинают всплывать в ходе терапии, терапевту следует тактично интерпретировать чувства, разочарования, желания и страхи — по мере того как они появляются на сессии.

Критически важно, чтобы истерический пациент осознавал свои проблемы самостоятельно. Поспешность интерпретации может только испугать людей с истерической чувствительностью, это будет воспринято пациентом лишь как свидетельство большей власти и ума терапевта. Комментарии терапевта, в которых косвенно звучит утверждение: «Я знаю вас лучше, чем вы сами», порождают во внутреннем мире истерического пациента образ кастрации или пенетрации. Лучше задавать осторожные вопросы, бросать случайные замечания, когда кажется, что пациент завяз, и постоянно возвращать его к тому, что он чувствует и как это понимает, — вот к чему сводится эффективная техника работы с такими пациентами.

Психотерапия мазохистических пациентов. Пациенты ма-зохистичеекого типа склонны воспроизводить при работе с терапевтом драму ребенка, который нуждается в заботе, но получает ее, только когда страдает. Терапевта они могут воспринимать как родителя: его нужно заставить спасти и утешить пациента, который слишком слаб, запуган и беззащитен, чтобы справляться с требованиями жизни без посторонней помощи. При более мягких вариантах пациент все равно демонстрирует свою беспомощность перед лицом житейских невзгод, хотя и признает, что единственный способ справиться с трудностями состоит в том, чтобы быть терпеливым, стойким или Даже бодрым перед лицом неудач.

Таким образом, субъективная задача пациента — убедить терапевта, что пациент: (1) нуждается в спасении и (2) спасения заслуживает. За этими целями стоит страх того, что терапевт — невнимательный, рассеянный, эгоистичный, критичный или жестокий человек, обладающий авторитетом. Он будет разоблачать пациента, возлагать на него вину за то, что тот стал жертвой преследования, и наконец, прервет с ним отношения. Эти фантазии и опасения могут быть как сознатель-

Глава 3

ными, так и бессознательными, эго-синтонными или эго-дис-тонными — в зависимости от уровня личностной структуры пациента. Кроме того, такие люди живут в состоянии плохо осознаваемого страха, что их недостатки заметят и они будут отвергнуты за свою греховность. Чтобы бороться с этими страхами, они пытаются показать свою беспомощность и свои попытки быть хорошими.

Так как мазохистическая личность остро нуждается в модели здорового самоутверждения, то человеческие особенности терапевта, отражающиеся в том, как он структурирует терапевтическое сотрудничество, самый важный фактор терапевтического успеха именно для данного типа пациентов. Способность терапевта противостоять попыткам его эксплуатировать или способность помогать, не испытывая негодование при неудачах, открывает совершенно новые возможности для того, кто в силу воспитания привык жертвовать всеми своими интересами ради других. Следовательно, первое правило при работе с таким пациентом — не служить моделью мазохизма.

Пациенту мазохистического типа не принесет пользы ощущение, что его терпят при покладистом поведении. Ему нужно почувствовать, что его принимают даже тогда, когда он выходит из себя. Более того, ему необходимо понять, что гнев естествен, когда не удается получить того, что ты хочешь, и что это легко понимают другие люди. Большинство опытных терапевтов советуют не выражать сочувствия мазохистическим пациентам (Nydes, 1963; Hammer, 1990). Правильнее всегда подчеркивать способность пациента улучшить свое положение. Такие неинфантилизирующие реакции терапевта, обращенные к Эго, способны вызвать раздражение у пациента, который полагает, что можно добиться теплого отношения к себе единственным способом — продемонстрировав свою беспомощность. Таким образом, эти интервенции дают терапевту возможность поддерживать выражение нормального гнева и показать свое понимание негативных чувств пациента.

Кроме того, что поведение терапевта должно противоречить патологическим ожиданиям мазохистических пациентов, он должен активно исследовать иррациональные, но имеющие большую ценность для пациента убеждения: «Если я достаточно пострадал — я получу любовь»; «Лучший способ борьбы с моими врагами — показать, насколько они жестоки»; «Единственная причина, по которой со мной случалось что-то хорошее, заключается в том, что я себя в должной мере нака-

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

зал». Для такого пациента характерны магические убеждения, которые связывают защиту своих прав или самоуверенность с наказанием, а самоунижение — с конечным триумфом.

Человек мазохистического типа должен понять: именно борьба за свои права, а не беспомощное страдание вызывает тепло и принятие, и терапевт, в отличие от родителей, обращавших внимание на ребенка, только когда тот страдал, не очень-то интересуется подробностями невзгод пациента.

Психотерапия маниакально-депрессивных пациентов. Наиболее важным условием терапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия и уважения, а также терпеливое желание понять пациента. Поскольку такие люди имеют «радар» для тончайшей проверки своих опасений касательно критики и отвержения, терапевт должен стремиться не осуждать пациента и быть устойчивым в своих эмоциях к нему. Главная цель в работе с депрессивными пациентами — это исследование и интерпретация их реакции на отделение, хотя бы на отделение от терапевта при кратком эпизоде молчания. Длительного молчания тут следует избегать: оно вызывает у пациента чувство собственной непривлекательности и малой ценности, ощущение безнадежности и растерянности. Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их покидают, и несчастливы в одиночестве. Еще важнее тот факт, что для них потеря — обычно неосознанно, но люди, близкие к психотическому уровню, иногда это осознают — доказывает, что они плохие: «Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете ко мне отвращение», или: «Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода», или: «Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мои грехи». Все это вариации на одну и ту же тему. Очень важно с пониманием относиться к беспокойству депрессивных пациентов по поводу потерь, но не менее важно и то, что терапевт интерпретирует эти чувства.

Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется, они все равно во многих случаях боятся заметить свою враждебность по отношению к терапевту: «Как я могу разгневаться на того, кто мне настолько необходим?» Очень важно, чтобы терапевт не поддерживал подобных представлений. Вместо этого следует обратить внимание на стоящее за таким вопросом убеждение, что гнев приводит к расставанию с людьми. Такой пациент может сделать настоящее открытие: оказывается, свободное выражение

Глава 3

негативных чувств увеличивает интимность, в то время как фальшь и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев противоречит нормальной зависимости только в том случае, если человек, от которого ожидается зависимость, реагирует на это патологически, — именно это в детстве испытали многие депрессивные пациенты. Однако это правило не является верным для отношений с более зрелыми людьми.

Терапевт часто обнаруживает, что его усилия, направленные на нейтрализацию ощущения собственной «плохости» у депрессивных пациентов, или игнорируют, или воспринимают парадоксально. Чтобы справиться с этой ситуацией, терапевту рекомендуется не поддерживать Эго пациента, а атаковать его Супер-Эго.

Кроме того, депрессивному пациенту необходимо постепенно отходить от позиции ребенка и учиться смотреть на терапевта как на обычного человека со своими недостатками. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.

Важной первоначальной задачей при работе с гипоманиа-кальными людьми является профилактика прерывания терапии. Если терапевт не обсудит этот момент на первой сессии и не достигнет контракта с пациентом, предложив тому продолжать работу в течение некоторого времени даже после того, как у него появится импульс убежать, риск неудачи неизбежен. Специфической защитой такого пациента является бегство от значимых привязанностей (что обычно показывает история его жизни), и эту тему необходимо проработать. Постоянное внимание к отрицанию печали и негативных эмоций в целом является неотъемлемой частью терапии.

Поскольку маниакальные люди испытывают сильный страх перед печалью и фрагментацией собственного Я, темп терапии должен быть медленным. Терапевт, который демонстрирует осмотрительность и осторожность, предлагает своему «вертящемуся» пациенту другую модель того, как жить в мире чувств. Лечение следует проводить в прямой манере. Большинство маниакальных людей, стремясь избежать психической боли, обучается говорить, чтобы не работать. Их эмоциональная аутентичность всегда рождается в борьбе с самими собой. Поэтому терапевт должен периодически исследовать, является ли то, о чем они говорят, правдой — или же они приспосабливаются к обстоятельствам, оправдываются и развлекают терапевта.

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

3.6. КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Большинство современных лечебно-реабилитационных программ для пациентов с нарушениями пищевого поведения включает в себя приемы и методы когнитивной и поведенческой психотерапии (Крылов, 1995), которые направлены на нормализацию пищевого поведения. Эти программы стимулируют анализ пациентами своих представлений и убеждений относительно стиля приема пищи, меняют дисфункциональные установки и поддерживают развитие новых паттернов мышления и интерпретации, в том числе — в отношении своего Я и окружающего мира.

Теоретической предпосылкой поведенческой психотерапии является постулат о позитивном и негативном подкреплении патологического поведения. Эффективность терапии часто зависит от мотивации пациента: пациент с ожирением будет лечиться до тех пор, пока он худеет, при стабилизации массы тела мотивация продолжать лечение снижается или исчезает, поэтому терапевту необходимо изобретать новые приемлемые для пациента мотивы. Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы пациенты играли активную роль в определении целей лечения и выполнении терапевтической программы, для чего используются процедуры самоконтроля. В качестве целей и стандартов, управляющих поведением, пациент и терапевт могут совместно устанавливать уровень ежедневного потребления калорий. Успешное достижение конкретных целей ведет к самоподкреплению, что, в свою очередь, усиливает вероятность сохранения саморегуляции в дальнейшем (Александров, 2004).

Когнитивная терапия при нервной анорексии преследует определенные цели. Пациент должен научиться регистрировать свои мысли и сделать их восприятие более четким. Он должен осознавать соотношение между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления. Терапия особенно эффективна при выраженной тенденции к хроническому течению заболевания, она сфокусирована на Дисфункциональных идеях, касающихся внешности, питания ^и веса. Одновременно корректируются когнитивные основы

Глава 3

заниженной самооценки, чувства неполноценности и дефи-цитарного восприятия себя. Например, если пациентка говорит: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее», ей задают такие вопросы:

1. Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?

2. Идет ли при этом речь о линейной зависимости: чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?

3. Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?

4. Употребляя слова «интересный», «желанный» или «удачливый», думает ли большинство людей одновременно о худощавой фигуре?

Поведенческие подходы часто используются в случаях бу-лимии вместе с индивидуальной терапией или групповой терапией. Пациентов могут, например, попросить вести ежедневный дневник наблюдений за своим пищевым поведением, фиксировать моменты, когда они ощущают голод и сытость, и так далее (Mitchell, Peterson, 1997; Goleman, 1995). Этот подход помогает страдающим булимией посмотреть на свой режим питания объективно и распознать, какие эмоции «запускают» у них переедание.

Когнитивные терапевты стараются помочь людям с булимией распознать и изменить неадекватные установки относительно питания, веса и фигуры (Freeman, 1995). Как и при лечении анорексии, психотерапевты, как правило, учат клиентов определить, какие мысли обыкновенно подталкивают их к перееданию: «Я не контролирую себя», «Я выгляжу толстым» и т. д. (Mitchell, Peterson, 1997; Fairburn, 1981). Психотерапевты также помогают страдающим булимией избавиться от чувства беспомощности, повысить самооценку и перестать стремиться во что бы то ни стало быть во всем совершенными (Freeman, 1995; Mizes, 1995).

Разработана структурированная когнитивно-поведенческая программа для лечения нервной булимии и компульсив-ного переедания (Ricca et al., 2000). Эта программа при лечении нервной булимии опирается на представление о том, что когнитивные и поведенческие факторы играют основную роль в поддержании расстройства. С когнитивно-поведенческой точки зрения булимические симптомы отражают порочный цикл голодания, переедания и очищения, типичный для

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

нервной булимии (Fairburn et al., 1993; Spangler, 1999). Главная психопатологическая особенность этого состояния — это озабоченность массой тела и фигурой в результате низкой самооценки. Пониженная самооценка вызывает поляризацию образа тела, что и приводит к ограничениям в еде с целью контроля над массой тела и фигурой. Компульсивное переедание в рамках данной модели рассматривается как результат психологической и физиологической восприимчивости, которая развивается вследствие голодания и компенсаторных механизмов (рвоты), используемых для контроля над массой тела после эпизодов переедания. Ограничения, пищевые кутежи и последующее компенсаторное поведение составляют сеть порочных циклов, которые поддерживают клинические симптомы расстройства. Например, искусственная рвота уменьшает опасения относительно увеличения веса после переедания, а также снижает чувство насыщения, что облегчает начало наступления следующего пищевого кутежа. В то же время переедание и очищение ведут к психологическому дистрессу, приводящему к еще более жестким ограничениям питания.

Основанная на этой модели когнитивно-поведенческая терапия нервной булимии направлена на устранение эпизодов переедания в первую очередь за счет смягчения пищевых ограничений. Такая терапия ставит перед собой следующие цели: (1) восстановление нормального пищевого стереотипа вместо патологического; (2) развитие адаптивных стратегий совладания, позволяющих избегать переедания и компенсаторного поведения; (3) коррекция когнитивных искажений, связанных с образом тела.

Программа когнитивно-поведенческой терапии при лечении нервной булимии занимает 19 сессий по 50 минут каждая и проводится в течение 20 недель. Процесс лечения состоит из трех отдельных фаз (Ricca et al., 2000).

На первой фазе терапевт разъясняет пациенту, какие когнитивные факторы поддерживают нарушение пищевого поведения, и предлагает ему использовать некоторые поведенческие методы (альтернативные действия, контроль стимулов) с Целью устранения эпизодов переедания. В этой фазе также вводится самоконтроль.

Кроме того, терапевт дает пациенту информацию о массе тела и ее возможных физиологических колебаниях. Масса тела регистрируется еженедельно, поскольку показатель изменения веса важен для пациентов, которые начинают менять

Поиск по сайту: