Психопатологическое обследование

Перед врачом-психиатром в ПМПК стоит одна из самых ответственных задач — установление первичного диагноза о психическом состоянии и динамике психического развития ребенка.

Схема обследования:

1.Детальное ознакомление с представленной документацией
(психолого-педагогической характеристикой, справкой из поли­клиники с заключениями необходимых специалистов).

2.Беседа с родителями, сбор анамнестических данных.

3.Психопатологическое исследование, соотнесение получен­ных данных с результатами неврологического, психологическо­го, педагогического, логопедического исследования.

4.Анализ психического статуса, постановка диагноза.

5.Заключение.

6.Разработка рекомендаций и плана психокоррекционных мероприятий.

Обязательным условием, предшествующим обследованию психиатром, является знакомство с жалобами, историей разви­тия ребенка, анамнезом. Психопатологическое обследование дает сведения для диагностики психического заболевания. Фи­зическая и психическая незрелость детей и подростков обуслов­ливают определенную возрастную специфику психопатологичес­кого обследования. Эта специфика тем выраженнее, чем младше ребенок. Так, у детей дошкольного и младшего школьного воз­раста, как правило, не удается выявить жалоб на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы высказывают исключительно родители или другие близкие родственники, которые нередко подменяют жалобы, объективно отражающие нарушения психического состояния ребенка, жалобами, свя­занными с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоот­ношениями, в которых ребенку принадлежит та или иная роль, основанная на завышенных требованиях к ребенку и чрезмер­ных притязаниях.

Анамнез. Анамнестические сведения могут помочь в вы­боре соответствующих методик и индивидуального подхода к ребенку. Детальный анамнез может оказаться важной частью диагноза. В отдельных случаях при анализе анамнестических данных можно поставить предположительный диагноз. Для того чтобы при выявлении анамнестических данных не пропускать ничего существенного, целесообразно использовать стандарти­зированные опросники. Качество полученных результатов анам­неза зависит и от врача: его вопросы должны быть ясными и точ­ными, он должен быть уверен, что его правильно понимают. Одновременно врачу приходится оценивать правдивость и каче­ство памяти того, кто сообщает анамнез, что особенно важно в семьях детей с интеллектуальными нарушениями, где вероятность того, что родители могут быть психически неполноценны­ми, довольно высока. Очень важно учитывать и внутрисемейные отношения, культурные и экономические особенности обсле­дуемой семьи.

При составлении семейного анамнеза необходимо обратить внимание на наличие среди родственников обследуемого ре­бенка умственно отсталых, больных эпилепсией, психозами, дегенеративными заболеваниями ЦНС, диабетом, сифилисом и другими, передающимися наследственно или нарушающими созревание плода заболеваниями.

Для диагностики очень важными являются сведения о возра­сте, образовании, профессиональном и экономическом статусе отца и матери. Особенностью семейного анамнеза является де­тальное выяснение внутрисемейных отношений, ролевых пози­ций членов семьи, лидерство родителей, приблизительная оцен­ка их интеллектуального уровня и, самое главное, определение типа воспитания в семье. Если ребенок воспитывается в детском учреждении, следует выяснить, в каком возрасте он был оторван от матери, каковы продолжительность и условия пребывания в детском коллективе.

В связи с тем, что ЦНС плода активно формируется в периоде беременности, вредности, действующие во время внутриутроб­ного развития, могут вызвать ее аномалии. Важным для после­дующего развития ребенка является процесс родов. Нередко причинами различных психических расстройств детей являются затяжные роды, преждевременное отслоение плаценты. В анам­незе должны быть отмечены все отклонения при родах: низкая масса тела, недостаточная степень зрелости плода, признаки по­вреждений, нарушение дыхания и т. д.

При выяснении анамнеза в периоде новорожденное и ран­нем возрасте следует обратить внимание на наличие невроло­гических симптомов, активность сосания, прибавки в массе тела, частоту и тяжесть различных заболеваний. По этим све­дениям можно судить о неблагоприятных факторах, на фоне которых впоследствии могут развиваться многие психические заболевания.

Анамнез первых лет жизни должен включать также сведения о болезнях и травмах, темпах психомоторного развития ребенка, о посещении им детских учреждений и адаптации в них. Необ­ходимо обратить особое внимание на посещение детского сада и поведение в нем, на частоту и тяжесть соматических и инфек­ционных заболеваний (или на наличие хронических заболева­ний), на условия жизни и воспитания ребенка.

О школьном периоде жизни ребенка, как правило, сведения можно получить как от родителей, так и от учителя (или из его характеристики). Следует обратить внимание на школьную успеваемость, особенности поведения, взаимоотношений со взрослы­ми и сверстниками.

Тщательный анамнез является очень важной частью психиат­рического обследования ребенка и во многом может определить диагноз и выбор коррекционных мер.

Обследование ребенка с различными психическими расстрой­ствами должно сочетаться с оценкой его общего развития и сомато-неврологического статуса. Психиатрический диагноз только тогда выполняет свои функции, когда он многосторонен и отра­жает, наряду с уровнем психического состояния, характерные клинические особенности, этиологические и социальные аспек­ты адаптации ребенка.

Схема обследования и описания психического статуса детей традиционна и общеизвестна. Однако диагностическое заклю­чение и содержание отдельных разделов зависят от характера нарушений и возраста.

У детей с психическими нарушениями довольно часто отме­чаются речевые расстройства. В процессе общения необходимо оценить понимание ими чужой речи, степень развития собствен­ной речи, ее грамматическую структуру, логические связи, словарный запас и т. д. Специальные вопросы помогут расширить представление о понятийной стороне речи, ее регулирующей функции в поступках и действиях ребенка. Особенности речи 1аходятся в зависимости от уровня мышления, а также от патологии слуха и речевого аппарата.

При обследовании мышления нужно обратить внимание m установление детьми связей между предметами и явлениями, способность к обобщениям. Выявление уровня мыслительных процессов требует специальных вопросов врача: о самом ребенке, его родителях и семейном окружении, о проис­хождении пищевых продуктов (хлеба, молока, масла), одежды, обуви и временах года, о животных и т. п. Ответы на эти вопросы дают представление о знаниях, которыми владеет обследуемый.

Характеристике развития мышления и речи в психологическом статусе способствует описание особенностей игровой деятельности: преобладание в ней подражательного или творческого

элемента, развитие воображения, состояние импрессивной и экспрессивной речи, ее соответствие возрасту, наличие элемен­тов внутренней речи.

Трудной задачей является выяснение в детском возрасте таких нарушений мышления, как патологическое фантазирование, склонность к резонерству, сверхценные переживания и т. п.

При обследовании детей (особенно младшего и старшего дошкольного возраста) с преобладанием аффективного уровня реагирования особое внимание нужно уделить состоянию эмоциональной сферы. Отмечают яркость, выразительность или, наоборот, тусклость эмоциональных реакций, наличие или отсутствие жизнерадостности, дифференцированность эмоций. Порой уже при первом осмотре удается выявить ряд психопатологических аффективных расстройств: дистилию, депрессию, дисфонию, особенно страхи (навязчивые, сверхценные, бредоподобные), тревогу, повышенную эффектную возбудимость. Определенное диагностическое значение имеют высшие (нравственные) чувства и их нарушения. Так, необходимо обратить внимание на наличие и выраженность чувства ответственности, долга, стыда, вины, жалости, сочувствия к чужому горю, доброты, радости при совершении доброго поступка. Среди нарушений нравственных чувств отмечают, с одной стороны, их недостаточность, незрелость или ослабление, «нравственное притупление» (безразличие к горю близких, отсутствие чувства вины за проступок, равнодушие к похвале и порицанию), а с другой — извращения (стремление делать назло, изводить, получать удовольствие от чьих-либо физических или моральных страданий и т. п.), которые, как правило, связаны с извращением влечений.

Особенности волевой активности обследуемых видны во время их игровой или какой-либо другой деятельности. Необходимо обратить внимание на борьбу мотивов, выбор решений, самостоятельность, импульсивный характер деятельности. В некоторых случаях отмечаются нарушения и извращения влечений — агрессивность, склонность к самоповреждениям, повышение аппетита, повышенное сексуальное влечение и онанизм. Эти данные могут быть получены как в процессе обследования, так и в беседе с членами семьи, воспитателями.

Самым серьезным следствием несформированных волевых механизмов является нарушение произвольного внимания. Судить о состоянии внимания можно по тому, как ребенок интересуется предложенными игрушками, картинками, книгами, как долго он сосредоточивается на них, с какой легкостью он от них отвлекается. Наблюдая за ребенком, можно сделать вывод о целенаправленности внимания, его устойчивости, истощаемости и отвлекаемости.

О состоянии памяти обследуемого ребенка позволяют судить ответы на вопросы об именах его родителей, адресе, о названии окружающих предметов или явлений природы. Для оценки кратковременной памяти можно предложить ребенку запомнить несколько слов и цифр. Более точное обследование памяти следует проводить с помощью психологических методик.

Очень важны данные о характерологических особенностях ребенка, так как от них в значительной степени зависит выбор коррекционно-педагогических, а порой и лечебных мер. Уже в раннем возрасте у детей наблюдается большое разнообразие характеров. Они могут быть беззаботными, легкомысленными, вспыльчивыми, самолюбивыми и внушаемыми, злобными, назойливыми, тревожными, ласковыми, приветливыми и т. д. Выявление характерологических особенностей — дело трудное и нередко требует специального психологического исследования. Однако опытный врач всегда может составить впечатление о характере обследуемого.

В результате обследования необходимо составить интегративный поведенческий портрет ребенка. У большинства детей он 1.Н1ИСИТ от их познавательных возможностей, характера психических нарушений и воспитания, поэтому одни дети периодически и суетливы, беспокойны, с трудом сосредоточиваются на игрушках, игpax или учебных занятиях. Другие очень шумливы, подвижны, склонны к аффективным вспышкам, их внимание поддается сосредоточению на короткое время, они с трудом подчиняются об­щепринятым нормам поведения. Третьи вялы, пассивны, бездеятельны, не проявляют достаточного интереса для участия в играх и занятиях.

Психиатрический диагноз должен быть многосторонним, отражающим различные клинические и социальные аспекты лиши ребенка и его семьи.

В настоящее время с 1999 г. Россия перешла на использова­ние в постановке диагноза на международную статистическую классификацию болезней МКБ-10 вместо действующей ранее М КБ-9. В связи с этим, специалисты ПМПК сталкиваются и с трудностями перевода диагностических критериев. Необходимо проведение специального обучения. В приложении в качестве справочного материала мы приводим международные классификации МКБ-9 и МКБ-10 в части, касающейся только психических и поведенческих расстройств у детей и подростков. До при­нятия новых инструкций врачам ПМПК можно рекомендовать
формировать диагноз в соответствии с устаревшими, но пока
иконными инструкциями, а в скобках делать запись в соответствии с МКБ-10.

Современные параклинические методы обследования:

1. Компьютерная электроэнцефалография — ЭЭГ.

Электроэнцефалографическое обследование с использованием широкого набора методов отведения биопотенциалов мозга, с использованием адекватных функциональных проб, с по следующим визуальным и математическим автоматизированным спектральным анализом энцефалограмм, с построением топограмм позволяет оценить функциональное состояние мозга детей, выявить или уточнить генез церебральных нарушений, локали­зацию патологического очага, компенсаторных возможностей мозга при его поражении, функциональное состояние различ­ных анализаторных систем, проводящих путей, обуславлива­ющих наличие нарушений в психофизическом состоянии обсле­дуемых детей.

2. Компьютерная ЭХО-энцефалография (ЭХО-гр.) — ультразву­ковая диагностика

ЭХО-графия с последующим автоматизированным анализом параметров отраженного сигнала используется с целью диаг­ностики органического поражения головного мозга, черепно-мозговых травм, гематом, опухолей, определения размеров ос­новных глубоких структур мозга, выявления внутричерепной гипертензии, гидроцефалии, гипертензионно-гидроцефального синдрома.

3. Компьютерная реоэнцефалография (РЭГ)

Исследование кровеносной системы головного мозга, ос­нованное на изменении электропроводности, обусловленное пульсовыми колебаниями объема крови исследуемой области мозга.

Использование автоматизированного математического ана­лиза параметров РЭГ позволяет выявить и объективизировать сосудистые изменения при церебральных сосудистых наруше­ниях, состояния сосудов, их реактивность, адаптационные воз­можности нейрососудистого аппарата, компенсаторные воз­можности коллатерального кровообращения, интенсивность мозгового кровотока в больших полушариях головного мозга, проследить изменения гиподинамики в вертебрально-базилярном бассейне.

Поиск по сайту: