АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Бронхиальная астма Общие сведения

Читайте также:
  1. I. Общие критерии оценки рефератов и их структура
  2. I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  3. I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  4. I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  5. I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  6. I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  7. I. Общие работы по теории культуры
  8. I. Общие требования охраны труда
  9. I. Сведения о заявителе
  10. I. Теоретические сведения
  11. II. ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ДИСЦИПЛИНЫ
  12. II. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Бронхиальная астма — весьма распространенное заболевание; им страдают 3-5 % населения. Ха­рактерная особенность заболевания - гиперреак­тивность дыхательных путей (бронхов) в ответ на различные стимулы. Клинически бронхиальная астма проявляется эпизодическими приступами одышки, кашля и свистящего дыхания. Обструк­ция дыхательных путей, которая носит обратимый характер, обусловлена сокращением гладкой мус-


кулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки и повышенной секрецией слизи. В соответствии с классической моделью, обструкцию бронхов провоцируют присутствующие в воздухе разнооб­разные вещества, в том числе пыльца, шерсть жи­вотных, пыль, грязь и многочисленные химичес­кие соединения. Иногда бронхоспазм развивается при приеме внутрь аспирина, нестероидных про­тивовоспалительных средств, сульфитов или тарт-разина и других пищевых красителей. У неко­торых пациентов бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, эмоциональными пережи­ваниями и вирусными инфекциями.

Термин экзогенная (аллергическая) астма применяется в тех случаях, когда приступы забо­левания связаны с воздействием внешних факто­ров; термин эндогенная (идиосинкразическая) астма означает, что при данной форме заболевания приступы возникают без внешней провокации. Хотя при аллергической астме в большинстве слу­чаев отмечаются положительные реакции на раз­личные антигены и повышенный уровень IgE, эта классификация несовершенна; у многих пациен­тов присутствуют симптомы обеих форм. Более того, иногда хронический бронхит протекает с бронхоспазмом.

Патофизиология. В патогенезе астмы играет роль местное высвобождение в дыхательных пу­тях различных химических медиаторов и, возмож­но, повышенная активность парасимпатической нервной системы. Вдыхаемые вещества провоци­руют бронхоспазм через специфические или не­специфические иммунные механизмы, вызывая дегрануляцию тучных клеток в бронхах. По клас­сической модели астмы, антиген связывается с IgE на поверхности тучных клеток, что вызыва­ет pix дегрануляцию; бронхоконстрикция является результатом последующего высвобождения гиста-мина; брадикинина; лейкотриенов С, D и E; фак­тора активации тромбоцитов; простагландинов PGE2, PGF2Q и PGD2, а также факторов хемотак­сиса нейтрофилов и эозинофилов. Роль серотони-на, при некоторых состояниях проявляющего себя мощным бронхоконстриктором, в генезе бронхо-спазма у человека не ясна. Парасимпатическая нервная система играет большую роль в поддер­жании нормального тонуса бронхов (гл. 22); вы­явлены суточные ритмы бронхиального тонуса: например, обнаружено, что сопротивление дыха­тельных путей максимально в 6 ч утра. Афферент­ные окончания блуждающего нерва в бронхах чувствительны к гистамину и множеству ноци-цептивных стимулов, включая холодный воздух, раздражающие вещества и манипуляции в дыха-


тельных путях (например, интубация трахеи). Рефлекторная активация блуждающего нерва приводит к бронхоконстрикции, опосредованной увеличением содержания циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) в клетках.

Во время приступа астмы бронхоконстрикция, отек слизистой и секреция слизи увеличивают со­противление потоку воздуха на всех уровнях ниж­них дыхательных путей. Когда приступ разрешает­ся, сопротивление нормализуется в первую очередь в крупных бронхах (главные, долевые, сег-ментарные и субсегментарные) и только потом в мелких. Следовательно, если на высоте приступа скорость экспираторного потока уменьшена на уровне жизненной емкости легких, то в процес­се разрешения приступа скорость потока снижена только на уровне малых легочных объемов. Возра­стают общая емкость легких, остаточный объем и ФОБ. Во время тяжелого приступа остаточный объем может увеличиваться более чем на 400 %, ФОБ — более чем на 100 %. Если приступ очень тя­желый или длительный, то значительно повыша­ется работа дыхания и возникает усталость дыха­тельных мышц. Количество альвеолярных единиц с низким вентиляционно-перфузионным отноше­нием возрастает, приводя к гипоксемии. Вслед­ствие стимуляции бронхиальных рецепторов раз­вивается тахипноэ, что приводит к гипокапнии (гл. 22). Нормальное или высокое PaCO2 часто яв­ляется предвестником угрожающей дыхательной недостаточности. Парадоксальный пульс (гл. 21) и ЭКГ-симптомы перегрузки правого желудочка (изменения сегмента ST, отклонение электричес­кой оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Тиса) тоже свидетельствуют о значительной об­струкции дыхательных путей.

Лечение. К препаратам для лечения бронхи­альной астмы относятся (3-адреномиметики, ме-тилксантины, кортикостероиды, холиноблокато-ры и стабилизаторы мембран тучных клеток. Все они, кроме стабилизаторов мембран тучных кле­ток, могут применяться как для профилакти­ческого лечения бронхиальной астмы, так и для устранения приступа. Кромолин натрия и недо-кромил эффективны только для предотвращения бронхоспазма у большинства пациентов с экзо­генной формой астмы и у некоторых с эндоген­ной. Оба средства лишены бронходилатирующе-го действия, ohpi блокируют дегрануляцию тучных клеток.

Симпатомиметики (табл. 23-2) — наиболее эффективные и широко используемые при брон­хиальной астме препараты. Они вызывают брон-ходилатацию, стимулируя (32-адренорецепторы.


Стимуляция (32-адренорецепторов гладких мышц бронхов активизирует аденилатциклазу, что увеличивает образование циклического аденозин-монофосфата (цАМФ) в клетке. Эти препараты употребляют в форме дозированного аэрозоля с помощью ингаляторов, а также в форме раство­ра для ингаляций через небулизаторы (гл.4). Применение селективных (32-адреномиметиков (например, тербуталина или альбутерола), снижа­ет частоту нежелательных побочных эффектов, обусловленных влиянием на |3гадренорецепторы сердца.

Ранее считалось, что метилксантины вызывают бронходилатацию, ингибируя фосфодиэстеразу — фермент, обеспечивающий гидролиз цАМФ. Ока­залось, что действие метилксантинов на легкие имеет более сложный характер и включает стиму­ляцию высвобождения катехоламинов, блокаду высвобождения гистамина и стимуляцию диа­фрагмы. Препараты теофиллина длительного дей­ствия назначают внутрь при ночных приступах бронхиальной астмы. К сожалению, теофиллин об­ладает узкой терапевтической широтой: терапев­тическая концентрация в крови варьируется от 10 до 20 мкг/мл. Вместе с тем он может быть эффек­тивен и в более низких концентрациях. Единствен­ным препаратом теофиллина для внутривенного введения является аминофиллин.

Благодаря противовоспалительному и мембра-ностабилизирующему действию кортикостероиды назначают как для поддерживающей терапии, так и для лечения острых приступов. Беклометазон, триамцинолон, флунизолид и будезонид — это синтетические стероиды, часто применяющиеся в форме дозированного аэрозоля для поддержива­ющей терапии. Хотя при ингаляции кортикостеро-

ТАБЛИЦА 23-2. Сравнительная характеристика наиболее распространенных бронходилататоров

Препарат Адренергическая активность  
    Pi   P2  
Альбутерол (вентолин)   +   ++++  
Битольтерол (торналат)   +   ++++  
Адреналин   ++++   ++  
Изоэтарин (бронкозол)   ++   +++  
Изопротеренол (изупрел)   ++++   ++  
Метапротеренол (алупент)   +   +  
Пирбутерол (максаир)   +   ++++  
Сальметарол (серевент)   +   ++++  
Тербуталин (бретаир)   -ь   +++  

+ — степень активности.


идов риск нежелательных системных эффектов низок, тем не менее существует некоторая вероят­ность возникновения надпочечниковой недоста­точности. При тяжелых приступах астмы исполь­зуют гидрокортизон или метилпреднизолон в/в, после чего назначают преднизолон внутрь, посте­пенно снижая дозу. Для наступления эффекта кор-тикостеридов требуется несколько часов.

Холиноблокаторы вызывают бронходилата-цию, блокируя м-холинорецепторы, а также устра­няя рефлекторную бронхоконстрикцию, опосредо­ванную блуждающим нервом. Ипратропиум, химически близкий к атропину препарат, назнача­ют ингаляционно в форме дозированного аэрозоля или распыляют через небулизатор; он является бронходилататором средней мощности и не имеет выраженных системных антихолинергических эф­фектов.

Анестезия

Предоперационный период. При бронхиальной астме важно установить, как протекает заболева­ние и насколько оптимально состояние больного к моменту операции. Разница между проведением анестезии у пациента с громким свистящим дыха­нием и у пациента без такового — это разница меж­ду опасным для жизни анестезиологическим экспериментом и спокойной анестезией без ослож­нений. Ключевое значение имеет анамнез заболе­вания. Оптимально, если одышки, свистящего ды­хания и кашля нет совсем или они выражены незначительно. Отсутствие обострения бронхи­альной астмы необходимо подтвердить с помощью аускультации грудной клетки. При рецидивирую­щем или хроническом бронхоспазме нужно подо­брать схему лечения на основе |32-адреномимети-ков, теофиллина и, возможно, кортикостероидов. Для верификации клинических данных проводят исследование функции легких, особенное внима­ние уделяя 0OB1 и пиковой объемной скорости потока на выдохе (ПОС). Чрезвычайно важна ди­намика этих показателей. В норме 0OB1 должен составлять > 3 л у мужчин и > 2 л у женщин. ПОС должна превышать 200 л/мин (у молодых мужчин ПОС часто составляет > 500 л/мин). Если QOB1 или ПОС < 50 % нормы, это указывает на средне-тяжелое или тяжелое течение бронхиальной аст­мы. Рентгенография грудной клетки полезна для оценки степени выраженности "воздушной ловуш­ки": перераздувание легких приводит к уплоще­нию диафрагмы, сужению тени сердца и повыше­нию воздушности легочных полей.

Если пациент с бронхиальной астмой и остро протекающим бронхоспазмом нуждается в экст-


ренном хирургическом вмешательстве, ему пока­зана интенсивная терапия. Оксшенотерапия, ами-нофиллин и кортико стероиды в/в, ингаляция 132~адреномиметиков через небулизаторы — эти мероприятия могут за несколько часов решитель­ным образом улучшить функцию легких. В тяже­лых случаях показано исследование газов артери­альной крови. Гипоксемия и гипокапния служат симптомами обструкции бронхов средней и тяже­лой степени; гиперкапния, даже незначительная, указывает на существенный объем "воздушной ловушки" и может быть предвестником угрожаю­щей дыхательной недостаточности. 0OB1 < 25 % от нормы также относится к прогностическим признакам возникновения дыхательной недоста­точности.

Перед плановой операцией у пациентов с брон­хиальной астмой желательна легкая седация, осо­бенно если заболевание имеет эмощюнальный компонент. Как правило, наиболее подходящими препаратами для премедикации являются бензо-диазепины. Холиноблокаторы обычно не применя­ют, за исключением тех случаев, когда у больного много мокроты или когда для индукции анестезии используют кетамин. Стандартные дозы холиноб-локаторов при в/м введении не предотвращают бронхоспазм, обусловленный интубацией. Счита­ется, что блокаторы Н2-рецепторов (циметидин или ранитидин) применять нежелательно: актива­ция Н2-рецепторов в норме вызывает бронходила-тацию, и в случае высвобождения гистамина неуравновешенная активация H1-рецепторов в со­четании с блокадой Н2-рецепторов может спрово­цировать бронхоконстрикцию.

Бронходилататоры не отменяют вплоть до на­чала операции. Измерение концентрации теофил­лина в крови в предоперационном периоде пре­следует три цели: обеспечение оптимальной бронходилатации, обнаружение скрытой передо­зировки и коррекция лечения (если во время опе­рации показано введение аминофиллина). При длительном лечении кортикостероидами во избе­жание возникновения надпочечниковой недоста­точности следует назначить дополнительные дозы этих препаратов. Чаще всего применяют гидро­кортизон в/м или в/в — 100 мг перед операцией и 100 мг во время операции.

Интраоперационный период. Манипуляции на дыхательных путях — наиболее критический момент при общей анестезии у пациента с бронхи­альной астмой. Масочная анестезия и регионарная блокада позволяют обойти эту проблему, но также не исключают риска развития бронхоспазма. Не­которые клиницисты считают, что высокая спин-


номозговая или эпидуральная анестезия способна усугублять бронхоконстрикцию, потому что блокада симпатической иннервации нижних дыха­тельных путей (T1-T4) влечет за собой несбаланси­рованное усиление парасимпатической активнос­ти. Бронхоспазм потенцируют такие стимулы, как боль, эмоциональный стресс и хирургическая сти­муляция при поверхностной общей анестезии. Нужно избегать препаратов, вызывающих высво­бождение гистамина (тубокурарин, атракурий, ми-вакурий, морфин, меперидин); в случае необходи­мости их вводят очень медленно. Общая анестезия должна отвечать следующим требованиям: глад­кая индукция и пробуждение, возможность управ­ления глубиной анестезии в соответствии с уров­нем хирургической стимуляции.

Выбор препарата для индукции не столь важен, как достижение достаточной глубины анестезии перед интубацией и хирургической стимуляцией. У взрослых чаще всего применяют тиопентал, хотя он изредка вызывает бронхоспазм из-за высвобож­дения гистамина. Альтернатива — пропофол и это-мидат; многие врачи предпочитают использовать именно эти средства у подобных больных. Кета-мин — единственный внутривенный анестетик, об­ладающий бронходилатирующими свойствами,— является препаратом выбора при нестабильной ге-модинамике у пациентов с бронхиальной астмой. Кетамин нельзя применять при высокой концентра­ции теофиллина в крови, так как сочетание этих пре­паратов чревато ppickom возникновения судорог. Галотан обеспечивает гладкую индукцию анестезии с бронходилатацией у детей, страдающих бронхи­альной астмой. Энфлюран, изофлюран идесфлю-ран также вызывают бронходилатацию, но концент­рацию двух последних препаратов повышают крайне медленно, так как они оказывают незначительное раздражающее действие на дыхательные пути.

При бронхиальной астме интубация трахеи со­пряжена с риском развития рефлекторного брон-хоспазма. Предотвращают это осложнение несколь­кими способами: вводят дополнительную дозу тиопентала (1-2 мг/кг); в течение 5 мин вентилиру­ют больного через маску дыхательной смесью с 2-3 МАК ингаляционного анестетика; вводят лидока­ин в/в или в трахею (1-2 мг/кг). Отметим, что введение лидокаина в трахею само по себе может спровоцировать бронхоспазм, если доза тиопентала была недостаточна. Холиноблокаторы в высоких дозах (2 мг атропина или 1 мг гликопирролата) тоже блокируют рефлекторный бронхоспазм, но при этом вызывают чрезмерную тахикардию. Сук­цинилхолин может вызвать выраженное высвобож­дение гистамина, но в большинстве случаев при


бронхиальной астме его применение безопасно. При выраженном бронхоспазме и в отсутствие капногра-фа подтверждение правильности положения эндот-рахеальной трубки аускультацией грудной клетки может быть затруднено.

Для поддержания анестезии чаще всего исполь­зуют ингаляционные анестетики, потому что они обладают мощным бронходилатирующим эффек­том. Галотан сенсибилизирует сердце к аритмоген-ным эффектам аминофиллина и (3-адреномимети-ков (которые часто назначают во время операции у пациентов с бронхиальной астмой), а также обладает гепатотоксичностью, поэтому у взрослых пациен­тов этот анестетик применять не следует. Дыха­тельную смесь необходимо подогревать и увлаж­нять. Экспираторную обструкцию дыхательных путей можно выявить с помощью капнографии: она проявляется замедлением подъема восходяще­го колена кривой концентрации CO2 (рис. 23-1), причем степень обструкции обратно пропорцио­нальна скорости подъема концентрации CO2 на выдохе. Тяжелый бронхоспазм характеризуется увеличением пикового давления вдоха и непол­ным выдохом. Рекомендуемые параметры ИВЛ: дыхательный объем 10-12 мл/кг, частота дыхания 8-1 О/мин. Относительно низкая частота дыхания обеспечивает сравнительно большую продолжи­тельность вдоха и выдоха, что приводит к более равномерному распределению газового потока в легких и позволяет предупредить возникновение "воздушной ловушки". Некоторые исследователи предполагают, что увеличение продолжительнос­ти выдоха за счет относительно высокого инспира-торного потока газа и укорочения продолжитель­ности вдоха позволяет улучшить газообмен.


Рис. 23-1.Капнография при экспираторной обструкции дыхательных путей

Интраоперационный бронхоспазм проявляется свистящим дыханием, повышением пикового давле­ния вдоха (вследствие уменьшения растяжимос­ти), уменьшением экспираторного дыхательного


объема, замедлением подъема восходящего колена кривой концентрации CO2 на капнограмме. Брон-хоспазм устраняют увеличением концентрации ингаляционного анестетика (т. е. углублением ане­стезии). Если после этого свистящее дыхание не исчезает, то перед использованием бронходила-таторов необходимо исключить состояния, имити­рующие бронхоспазм: обструкцию эндотрахеалъ-ной трубки вследствие перегибания, закупорки мокротой или перераздувания манжетки; интуба­цию бронха; попытки самостоятельного дыхания при поверхностной анестезии; отек легких или эм­болию легочной артерии; пневмоторакс. Легкий и среднетяжелый бронхоспазм устраняют (3-адре-номршетиками, которые распыляют с помощью не-булизатора непосредственно в инспираторное ко­лено дыхательного контура. Можно использовать и ингаляторы с дозированными аэрозолями, одна­ко они требуют специального переходника для подсоединения между эндотрахеальной трубкой и дыхательным контуром. Более того, при приме­нении ингалятора для эффективной доставки пре­парата в нижние дыхательные пути может понадо­биться 5-10 доз. Для лечения среднетяжелого и тяжелого бронхоспазма назначают аминофил-лин в/в, тербуталин (0,25 мг) п/к, а также их соче­тание. Если больной не принимал теофиллин до операции, то вначале вводят нагрузочную дозу — 6 мг/кг аминофиллина в/в в течение 20 мин, а за­тем переходят на поддерживающую инфузию в до­зе 0,5-0,9 мг/кг/ч. Если больной принимал тео­филлин до операции, то нагрузочную дозу аминофиллина уменьшают в 2-4 раза, в зависимо­сти от предоперационной концентрации теофил-лина в крови. Применяют также гидрокортизон (1,5-2 мг/кг в/в), особенно если пациент раньше принимал кортикостероиды.

В идеале после операции у больного не должно быть свистящего дыхания. Устранение действия недеполяризующих миорелаксантов при помощи


ингибиторов ацетилхолинэстеразы не провоциру­ет бронхоконстрикцию, если сочетается с предва­рительным введением холиноблокатора (гл. 10). Экстубация, выполненная до восстановления реф­лексов дыхательных путей, предотвращает брон­хоспазм при пробуждении. Введение лидокаина (в/в струйно в дозе 1,5-2 мг/кг или в виде продол­жительной инфузии в дозе 1-2 мг/мин) позволяет подавить рефлексы дыхательных путей при про­буждении.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.005 сек.)