АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Б. Общая анестезия

Читайте также:
  1. I. Общая теория статистики
  2. I. Общая характеристика договора продажи недвижимости
  3. III.3.1. Общая характеристика и тенденция развития Правительства Российской Федерации
  4. III.4.1. Общая характеристика и тенденции развития федеральных органов исполнительной власти
  5. III.5.1.Становление судебной власти в России. Общая характеристика судебной системы
  6. III.6.1.Общая характеристика государственного устройства России
  7. V2: Предмет, задачи, метод патофизиологии. Общая нозология.
  8. А) Общая установка сознания
  9. А) Общая установка сознания
  10. А. Общая морфология и подразделение на дольки
  11. А. Общая характеристика вены
  12. Античная философия: общая характеристика, этапы развития.

1. Индукция анестезии. Подавляющему боль­шинству пациентов с ИБС индукцию анестезии проводят в соответствии с принципами, соблюдае­мыми при артериальной гипертензии, поскольку у многих больных с ИБС имеется данная патоло­гия. Вместе с тем при среднетяжелой и тяжелой ИБС (трехсосудистое поражение, поражение глав­ного ствола левой коронарной артерии, фракция выброса < 50 %) индукция анестезии требует неко­торой модификации. Индукция анестезии должна минимально влиять на гемодинамику, обеспечи­вать надежное выключение сознания и достаточ­ную глубину анестезии для предотвращения прес-сорной реакции на интубацию (в случаях, когда интубация необходима). Вне зависимости от ис­пользуемого препарата, эти цели наиболее полно достигаются при медленном дробном введении анестетика, которое позволяет избежать резкого падения АД, характерного для быстрой одномо­ментной инъекции всей расчетной дозы. Анесте-тик титруют, добиваясь вначале утраты сознания, а затем приемлемого снижения АД, что позволяет учесть индивидуальную вариабельность реакции на препарат. При данной методике глубина анесте­зии, достаточная для интубации трахеи, достигает­ся при меньшем угнетении кровообращения, чем при одномоментном струйном введении. Исполь­зование миорелаксанта (после исчезновения рого-вичного рефлекса) и вспомогательной ИВЛ обес-


печивают адекватную оксигенацию. Трахею инту-бируют после достижения необходимой глубины анестезии или при снижении АД до опасных вели­чин. На каждом этапе индукции анестезии обяза­тельно контролируют величины АД, ЧСС и пока­затели ЭКГ.

2. Выбор анестетиков и вспомогательных средств:

а. Индукция анестезии. В большинстве случа­ев выбор конкретного препарата не играет решаю­щего значения. Часто используют барбитураты, этомидат, пропофол, бензодиазепины, опиоиды и их сочетания. Кетамин обладает симпатомиме-тическрш эффектом, что может неблагоприятно сказываться на кислородном балансе в миокарде, поэтому его следует применять не изолированно, а в сочетании с другими препаратами. Использо­вание кетамина с бензодиазепином не вызывает выраженной симпатической стимуляции и харак­теризуется относительно стабильной гемодинами-кой с минимальной депрессией миокарда. Такое сочетание препаратов особенно полезно при тяже­лой дисфункции ЛЖ.

При тяжелой дисфункции ЛЖ широкую попу­лярность приобрела анестезия с использованием высоких доз опиоидов. За исключением мепериди-на (в больших дозах), опиоиды практически не уг­нетают кровообращения. Вместе с тем опиоиды, введенные с другими внутривенными анестетика­ми (особенно с бензодиазепинами), способны выз­вать значительную депрессию кровообращения. Хотя аналогичная ситуация иногда возникает и при индукции анестезии исключительно высоки­ми дозами опиоидов (гл. 21), этот эффект обуслов­лен, вероятно, исчезновением повышенного исход­ного симпатического тонуса (при тяжелой дисфункции ЛЖ сердечный выброс часто поддер­живается за счет повышенного симпатического тонуса; гл. 19). К сожалению, моноанестезия опио-идами не считается адекватной из-за неприемлемо высокой частоты интраоперационного восстанов­ления сознания и возникновения гипертензии (гл. 21). Более того, при использовании этой мето­дики анестезии длительно угнетается дыхание в послеоперационном периоде, что делает ее не­приемлемой для большинства внесердечных хи­рургических вмешательств.

Предотвращение прессорной реакции на инту­бацию трахеи обсуждается в разделе, посвящен­ном артериальной гипертензии.

б. Поддержание анестезии. При сохранной функции ЛЖ для поддержания анестезии при­меняют ингаляционные анестетики, при дис­функции ЛЖ — методики на основе опиоидов.


При фракции выброса < 40-50 % переносимость кардиодепрессивного действия ингаляционных анестетиков значительно снижена. Закись азота, особенно в сочетании с опиоидами, также способна существенно угнетать систему кровообращения.

Данные о влиянии ингаляционных анестетиков на коронарное кровообращение представлены в табл. 20-10. Десфлюран, по-видимому, действует аналогично изофлюрану. Все ингаляционные ане­стетики благоприятно влияют на кислородный ба­ланс миокарда, снижая потребность в большей сте­пени, нежели доставку. Изофлюран — наиболее мощный коронарный вазодилататор. Он сильнее расширяет миокардиальные артерии, чем более крупные эпикардиальные. С другой стороны, изофлюран при определенных условиях вызывает "феномен обкрадывания" коронарного кровотока, что может спровоцировать ишемию. "Феномен об­крадывания" возникает в участках миокарда, рас­положенных дистальнее выраженного стеноза эпикардиальных артерий и кровоснабжаемых за счет коллатералей. Сосуды, кровоснабжающие ишемизированные участки, уже находятся в состо­янии максимальной вазодилатации, поэтому рас­ширение миокардиальных артерий в окружающей нормальной ткани вызывает перераспределение коллатерального кровотока в направлении от ише-мизированной области. Клиническая значимость приведенных выше данных противоречива, и изофлюран остается самым распространенным ин­галяционным анестетиком, применяемым у боль­ных с ИБС.

При обнаружении интраоперационной ишемии необходимо быстро идентифицировать и устра­нить спровоцировавшие ее факторы. Исключают нарушения оксигенации, устраняют гемодинами-ческие расстройства (артериальную гипо- или ги-пертензию, тахикардию). Если не удается выявить или ликвидировать причину ишемии, то показана инфузия нитроглицерина. Для этого целесообразно

ТАБЛИЦА 20-10. Влияние ингаляционных анесте­тиков на коронарное кровообра­щение

Препарат Коронарная вазо-дилатация   Коронарный кровоток   Потребность миокарда в кислороде  
Галотан Энфлюран Изофлюран   т Tt TTt   1 I О   11 11  
T = повышает; | = снижает; О = не влияет.  
       

установить внутриартериальныи катетер, а в неко­торых случаях (при среднетяжелой и тяжелой дис­функции ЛЖ) — еще и катетер в легочной артерии.

В. Миорелаксанты. Отсутствие неблагоприят­ного влияния на сердечно-сосудистую систему де­лает такие препараты, как рокуроний, векуроний, пипекуроний и доксакурий практически идеаль­ными миорелаксантами при ИБС. В редких случа­ях векуроний (и атракурий) могут вызывать выра­женную брадикардию, но практически всегда она возникает при сопутствующем введении наркоти­ческого анальгетика. Медленное введение атра-курия в дозе < 0,4 мг/кг и мивакурия в дозе до 0,15 мг/кг также практически не сказывается на гемодинамике. Сукцинилхолин стимулирует вегетативные узлы и м-холинорецепоторы сердца, что может по разному влиять на ЧСС и АД (гл. 9). Гемодинамические эффекты сукцинилхолина за­висят от соотношения симпатического и парасим­патического тонуса, применения холиноблокато-ров в ходе премедикации и (3-адреноблокаторов в предоперационной терапии. У больных, которым перед операцией назначали (3-адреноблокаторы, после введения сукцинилхолина иногда развива­ется брадикардия.

Другие миорелаксанты при правильном ис­пользовании (гл. 9) также безопасны при ИБС. Бо­лее того, их побочное влияние на кровообращение позволяет устранить нежелательные эффекты других препаратов: например, ваголитические свойства панкурония компенсируют ваготоничес-кое действие мощных наркотических анальгетиков (гл. 8). Сочетание панкурония с метокурином так­же обеспечивает адекватную гемодинамическую стабильность.

Устранение эффекта миорелаксантов ингиби­торами ацетилхолинэстеразы (в сочетании с m-xo-линоблокаторами) не оказывает отрицательного воздействия при ИБС. Использование гликопир-ролата вместо атропина уменьшает риск преходя­щей тахикардии (гл. 10).


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.003 сек.)