АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Операции на нисходящей грудной аорте

Читайте также:
  1. C. Число элементов в операции
  2. II. Операции за февраль руб.
  3. II.Хозяйственные операции за июнь 200_ г. руб.
  4. IV.1 Депозитные операции банка
  5. V. Операции в пользу мира в информационный век
  6. Активные операции.
  7. Алгоритм операции возведения числа в степень по модулю.
  8. Алхимические операции.
  9. Анализ показателей, характеризующих экспортные операции
  10. Анализ проведения и нейтрализации информационно-психологической операции в ходе региональной избирательной кампании.
  11. Б) Лечебные операции
  12. Банковские операции

Для доступа к нисходящей грудной аорте приме­няют левостороннюю торакотомию. ИК не ис­пользуют. Если наряду с нисходящей грудной поражена и брюшная аорта, то показан торакоаб-доминальный доступ. Однолегочная ИВ Л (гл. 24) значительно облегчает проведение операции и уменьшает ретракционную травму легких. Анато­мические аномалии иногда затрудняют интуба­цию трахеи, в этом случае применяют детский фибробронхоскоп.

Аорту пережимают выше и ниже повреждения. Выше пережатия развивается острая артериаль­ная гипертензия, а ниже — гипотензия. Для мони­торинга АД используют правую лучевую артерию, поскольку может потребоваться пережатие левой подключичной артерии. При наличии сопутству­ющей дисфункции ЛЖ и ИБС резкое повышение постнагрузки ЛЖ после наложения зажима на аорту может вызвать развитие острой левожелу-дочковой недостаточности или ишемии миокарда. Сердечный выброс снижается, тогда как КДДЛЖ растет. Выраженность этих неблагоприятных ге-модинамических сдвигов обратно пропорциональ­на функции ЛЖ. Чем дистальнее наложен аор­тальный зажим, тем слабее гемодинамические сдвиги. Для предотвращения сильного повыше­ния АД и снижения сердечного выброса почти всегда необходима инфузия нитропруссида. При хорошей функции ЛЖ целесообразно увеличить глубину анестезии непосредственно перед пере­жатием аорты.

Основное осложнение при операциях на нисхо­дящей грудной аорте — массивное интраопераци-онное кровотечение. Для его профилактики целесообразно использовать апротинин. Стандарт­ной практикой является применение cell-saver'oB. Очень важную роль играют адекватный венозный доступ и Интраоперационный мониторинг. Необ-


ходимо установить несколько в/в катетеров боль­шого калибра (14 G); две линии для инфузий нуж­но снабдить приспособлениями для согревания крови. Мониторинг ДЗЛА позволяет оптимизиро­вать инфузионную терапию и следить за функцией сердца, особенно если проводить одновременно чреспищеводную ЭхоКГ. Чреспищеводная ЭхоКГ, кроме того, позволяет достоверно выявить ише­мию миокарда (гл. 20). Период максимальной ге-модинамической нестабильности наступает после снятия зажима с аорты (гипотензия снятия зажи­ма); резкое снижение постнагрузки в сочетании с кровопотерей и высвобождением сосудорасши­ряющих метаболитов из ишемизированной ниж­ней половины тела могут спровоцировать возник­новение выраженной артериальной гипотензии. Уменьшение глубины анестезии, объемная инфузи-онная нагрузка и частичное (постепенное) или мед­ленное снятие зажима позволяют предупредить возникновение выраженной гипотензии. Может по­надобиться введение вазопрессорного средства в малых дозах. При устойчивом метаболическом ацидозе (рН < 7,2), сочетающимся с артериальной гипотензией, вводят бикарбонат натрия. После массивной трансфузии препаратов цитратной кро­ви (гл. 29) может понадобиться введение хлорида кальция.

Параплегия. Основное осложнение при пере­жатии грудной аорты — ишемия спинного мозга и последующая параплегия. Частота преходящей послеоперационной ишемии спинного мозга и по­слеоперационной параплегии составляет 11 и б % соответственно. Факторы риска возникновения данного осложнения включают пережатие аорты более чем на 30 mpih, хирургическое выделение аорты на большом протяжении, экстренный харак­тер операции. Классическая клиническая кар­тинаэто синдром передней спинномозговой артерии, который характеризуется утратой дви­гательной функции и болевой чувствительности, но сохранением вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Непредсказуемость возникно­вения неврологического дефицита объясняется анатомической вариабельностью кровоснабжения спинного мозга, которое осуществляется через по­звоночные артерии, грудную и брюшную аорту. Вдоль позвоночника спускаются одна передняя и две задние спинномозговые артерии. В верхне­грудных сегментах спинного мозга с передней и задними спинномозговыми артериями анастомо-зируют многочисленные сегментарные ветви меж­реберных артерий. В нижнегрудных и поясничных сегментах практически единственной сегментар-ной ветвью является артерия Адамкевича. Она от-


ходит от аорты практически всегда слева; в 15 % случаев на уровне T5-T8, в 60 % — между T9 и T12 и в 25 % случаев — между L1 и L2. Артерия Адамке­вича может быть повреждена в ходе хирургических манипуляций на аорте или пережата при наложе­нии зажима. Мониторинг соматосенсорных выз­ванных потенциалов (CCВП, см. гл. 6 и 25) позво­ляет предотвратить параплегию, но он может давать ложноположительные и ложноотрицатель-ные результаты.

Временный гепаринизированный шунт или ча­стичное ИК обеспечивают перфузию дистальнее уровня пережатия, а также снижают риск парапле­гии, артериальной гипертензии и недостаточности ЛЖ. Парциальное ИК применяют редко, потому что гепарин увеличивает кровопотерю. Гепарино-вое покрытие шунта устраняет необходимость гепаринизации. Проксимальный конец шунта ус­танавливают в восходящую аорту, левую подклю­чичную артерию или верхушку ЛЖ, а дисталь­ный — в общую бедренную артерию. Помимо шунтирования, для защиты спинного мозга приме­няют умеренную гипотермию, введение маннито-ла и дренирование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Маннитол уменьшает продукцию ЦСЖ, что приводит к снижению давления, оказываемого ею. Спинномозговое перфузионное давление — это АДср минус давление ЦСЖ. Экспериментально установлено, что пережатие аорты сопровождается увеличением давления ЦСЖ, из чего становится ясно, почему маннитол увеличивает спинномозго­вое перфузионное давление. Защитное действие удаления ЦСЖ через поясничный катетер имеет аналогичный механизм.

Использование нитропруссида для уменьше­ния прессорной реакции на пережатие аорты усу­губляет ишемию спинного мозга, поскольку его гипотензивный эффект проявляется и дистальнее места наложения зажима. Не рекомендуется зна­чительно снижать АД проксимальнее места пере­жатия аорты, поскольку это чревато возникнове­нием выраженной гипотензии дистальнее данного участка.

Почечная недостаточность. Факторы риска почечной недостаточности после операций на аор­те включают экстренный характер операции, дли­тельный период пережатия аорты и продолжи­тельную артериальную гипотонию, особенно при сопутствующем заболевании почек. Инфузия ман-нитола (0,5 г/кг) перед наложением зажима на аорту позволяет снизить риск почечной недо­статочности. Малая (почечная) доза дофамина дает меньший эффект, но препарат назначают в ка­честве вспомогательного лечения при устойчиво


низком диурезе после снятия зажима. Необходимо также поддерживать адекватную функцию сердца (преднагрузку, сократимость pi системное перфу-зионное давление).


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.003 сек.)