АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Интраоперационный период. В интраоперационном периоде на кислородный баланс в миокарде оказывает неблагоприятное воздействие множество факторов

Читайте также:
  1. A) В соревновательном, тренировочном, втягивающем, подготовительном периодах.
  2. B) Сенситивных периодов развития физических качеств.
  3. B) Сенситивных периодов развития физических качеств.
  4. C) Периодизация тренировки.
  5. D) На заключительных этапах подготовительного и соревновательного периодов.
  6. D) этот период состоит из 2- 3 мезоциклов восстановительного характера
  7. D. Периодические
  8. I. Периодизация
  9. I. СОЧИНЕНИЯ ДОКРИТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА
  10. IV. Периоды развития личности и ее возраст
  11. Pациональная организация труда и отдыха в экзаменационный период
  12. А-4 Ведение раннего послеоперационного периода

В интраоперационном периоде на кислородный баланс в миокарде оказывает неблагоприятное воздействие множество факторов. Главным счита­ется активация симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия и возросшая сократи­мость миокарда увеличивают потребность миокар­да в кислороде, а тахикардия увеличивает потреб­ность и снижает доставку кислорода (гл. 19). Ишемия миокарда обычно обусловлена тахикарди­ей, но она может возникнуть и в отсутствие каких-либо явных гемодинамических расстройств.

Цели

Главное, что должно быть обеспечено в ходе ане­стезии у больных с ИБС,— поддержание в мио­карде благоприятного баланса между доставкой и потребностью в кислороде. Вызванное симпати­ческой активацией увеличение ЧСС и АД нужно устранять анестетиками или адреноблокаторами; в то же время нельзя допускать снижения коро­нарного перфузионного давления (гл. 19) и паде­ния содержания кислорода в артериальной крови. Оптимальную величину АДд назвать трудно, но в общем случае его поддерживают ^ 60 мм рт. ст.; а при выраженном стенозе коронарных артерий еще выше. Нельзя допускать значительного повы­шения КДДЛЖ (при перегрузке объемом), по­скольку это увеличивает напряжение стенки ЛЖ (постнагрузку) и может снизить субэндокард и аль-ный кровоток (гл. 19). Необходимо обеспечить концентрацию гемоглобина > 9-10 мг/дл и PaO2 выше 60 мм рт. ст.


Мониторинг

Инвазивный мониторинг АД показан при тяжелой ИБС, а также при наличии факторов риска разви­тия сердечно-сосудистых осложнений (табл. 20-1). Мониторинг ЦВД или ДЛА (давления в легочной артерии) показан при длительных или сложных операциях, сопровождающихся выраженными жидкостными сдвигами и кровопотерей (гл. 6). Мониторинг ДЛА весьма желателен при тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %). Двухмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет качественно и количественно оценить сократимость и размеры ЛЖ (т. е. преднагрузку). Интр(итерационную ишемию выявляют на ос­новании изменений ЭКГ и гемодинамики, а также нарушений локальной сократимости ЛЖ по дан­ным чреспищеводной эхокардиографии, Допплер-чреспищеводная эхокардиография позволяет обнаружить недостаточность митрального клапа­на, обусловленную ишемической дисфункцией па-пиллярных мышц.


А. ЭКГ-мониторинг. Ранние ишемические из­менения, как правило, выражены слабо, поэтому часто их не удается распознать. К ним относятся изменения зубца T (отрицательный зубец T, вы­сокий остроконечный зубец T; рис. 20-1). Утяже­ление ишемии проявляется прогрессирующей депрессией сегмента ST. Косонисходящая и гори­зонтальная депрессия сегмента ST более специ­фичны для ишемии, чем косовосходящая депрессия. Подъем сегмента ST редко наблюдается при вне-сердечных операциях] он указывает на тяжелую ишемию, спазм коронарных артерий или инфаркт. Ишемия может возникать при предсердной или желудочковой аритмии неясного генеза, а также при появлении блокады. Чувствительность ЭКГ в отношении ишемии зависит от числа отведений. Установлено, что наиболее информативен мони­торинг отведений V5, V4, II, V2 и V3 (в порядке убывания чувствительности). Оптимально одно­временное выполнение мониторинга по крайней мере двух отведений. Мониторинг II отведения


Рис. 20-1. Электрокардиографические признаки ишемии миокарда. Пример ишемии и ишемического повреждения. (С изменениями. Из: Schamroth L The 12 Lead Electrocardiogram. Blackwell, 1989.)


осуществляется при ишемии нижней стенки ЛЖ и аритмиях, а мониторинг V5 — при ишемии перед­ней стенки ЛЖ. Пищеводное отведение информа­тивно при ишемии задней стенки ЛЖ. Если по техническим условиям выполняется мониторинг только одного канала, то максимальную чувстви­тельность обеспечивает модифицированное отве­дение V5 (гл. 6).

Б. Гемодинамический мониторинг. Самые рас­пространенные гемодинамические нарушения при приступах ишемии миокарда — артериальная ги-пертензия и тахикардия. Почти всегда они служат причиной, а не следствием ишемии. Артериальная гипотензия — это позднее и угрожающее проявле­ние ишемии. Изменение ДЗЛА — наиболее чув­ствительный гемодинамический коррелят ише­мии, которая часто, хотя и не всегда, вызывает резкое повышение ДЗЛА. Внезапное возникновение выраженной волны v на кривой ДЗЛА указывает на острую митральную недостаточность, обуслов­ленную ишемической дисфункцией папиллярных мышц или острой дилатацией ЛЖ.

В. Двухмерная чреспищеводная эхокардио-графия позволяет оценить общую и локальную сократимость ЛЖ, а также функцию клапанов. Нарушения локальной сократимости считаются быстро проявляющимся и более чувствительным, по сравнению с ЭКГ, индикатором ишемии мио­карда. В эксперименте на животных обнаружено, что при снижении коронарного кровотока нару­шения локальной сократимости миокарда разви­ваются раньше, чем определяются изменения на ЭКГ. В некоторых исследованиях установлено, что возникновение нарушений локальной сокра­тимости во время операции коррелирует с часто­той послеоперационных инфарктов, однако не все эти нарушения имеют ишемическую природу. На­рушения локальной и общей сократимости могут быть обусловлены изменениями ЧСС, предна-грузки, постнагрузки, а также влиянием лекар­ственных средств на инотропную функцию мио­карда. Уменьшение систолического утолщения стенки ЛЖ — иногда более достоверный показа­тель ишемии, чем сократимость. К сожалению, для чреспищеводной эхокардиографии необходи­мы дорогостоящая аппаратура и хорошее владе­ние методикой.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.003 сек.)